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안검하수증 수술, 보험금 지급 여부 '며느리도 몰라'

김건우 기자 kimgw@csnews.co.kr 2013년 03월 11일 월요일 +더보기

단순 미용이 아닌 치료 목적으로 눈매 교정술을 받은 경우 의료 실비 보험금 혜택을 받을 수 있을까?

치료 목적으로 받은 시술이라도 보험사의 판단에 따라 지급여부가 달라지는 것으로 확인돼 논란이 되고 있다.

'눈매 교정술'이라고도 불리는 안검하수증은 성형과 치료의 목적으로 모두 이뤄지는 수술이라 보험사의 판단 여부에 따라 의료비 지원 혜택을 받지 못하는 것으로 확인됐다.

11일 인천 중구에 거주하는 김 모(남)씨는 예전부터 처진 눈꺼풀 때문에 불편을 겪고 있었지만 자칫 쌍꺼풀 수술로 오해를 받을까 민망해 참고 지냈다고 밝혔다.

시야 장애 증세가 갈수록 심해져 일상 생활에도 지장을 줄 정도가 되자 수술을 결심했고 지난 달 초 집 근처 성형외과에서 390여만원에 안검하수증 수술을 받았다. 

수술비용이 부담이었지만 치료 목적으로 수술한 경우 의료 실비 보험금을 받을 수 있다는 사실에 안심했다고. 김 씨는 3년 전 2곳의 보험사에 매 달 14만원 씩 납입하는 의료 실비 보험 상품에 가입돼 있었다.

그러나 김 씨의 기대와 달리 생명보험사 중 한 곳에서 김 씨가 받은 수술이 '치료 목적이 아닌 미용 에 해당된다며 의료비 공제를 받을 수 없다는 결론을 내렸다고.

이미 다른 보험사에서 치료 목적 수술임을 인정 받아 '시술비의 40% 적용 가능'이라는 답변을 받은 터라 도무지 거부사유를 납득할 수 없었다고.

김 씨는 "담당 FC와 본사 고객센터를 통해 부당함을 호소했지만 결국 '미용 목적'이라는 같은 답변 밖에 들을 수 없었다"며 "실비 중복이라서 한 곳에서도 감안 비례율을 적용해 수술비의 20%인 78만원 밖에 못받았는데 다른 곳에선 아예 한 푼도 받지 못하니 황당할 따름"이라며 기막혀했다.

이에 대해 삼성생명 관계자는 "이전에 이미 심사 결과를 내렸지만 고객의 항변을 받아들여 현재 본사에서 접수한 상태"라며 "조만간 자체 보상 심사팀을 통해 수술비 보상 혜택 여부를 재차 판단하도록 하겠다"고 밝혔다.

요양급여심사를 담당하는 건강보험심사평가원(이하 심평원)은 치료 목적 수술은 자체 평가 기준으로 볼 때 의료 실비 보험 혜택을 받을 수 있다는 입장이다. 예를 들어 눈꺼풀이 동공의 절반 이상을 덮어 시력장애가 있는 것과 같이 일상생활에 지장이 오는 경우의 수술은 보험 혜택을 받을 수 있다는 것.

논란이 많은 만큼 수술 전 치료 목적이라는 사실을 증빙할 방법이 없는지 문의하자 "증상 및 수술결과에 따라 판단되기 때문에 수술 전 소비자가 보험 해당 여부를 알기는 어렵다"고 답했다.

시술병원이 안과냐 성형외과냐에 따라 지급 여부가 달라진다는 세간의 이야기에 대해서도 사실무근이라고 답했다.

만약 수술 후 보험 혜택 여부에 이의가 있다면 수술비 영수증을 첨부, 진료비 확인절차를 통해 환급을 요청할 수 있다고 조언했다.

[소비자가 만드는 신문=김건우 기자]

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