사망의 직접적인 원인에 대한 해석이 보험사마다 다른데다 약관에도 명확한 규정이 없어 잦은 마찰로 이어지고 있다.
경기도 안양시 동안구 호계동에 사는 배 모(여)씨 역시 어머니의 재해사망보험금을 놓고 보험사와 갈등을 벌이고 있다.
17일 배 씨에 따르면 그는 아는 설계사를 통해 당시 70대셨던 어머니 앞으로 우체국보험의 ‘재해안심보험’(보험료 월 6천500원)에 가입했다.
십 년 넘게 불입해오던 중 지난해 11월 배 씨의 어머니는 성당 미사를 마치고 나오다 마주 오는 사람과 부딪혀 뒤로 넘어지는 사고를 당했다. 다음날 병원에서 고관절 수술을 받고 한 달 후 요양병원으로 옮겼지만 수개월 동안 회복의 기미를 보이지 않다가 결국 지난 7월 사망했다.
보험금을 청구하자 우체국보험 측은 ‘노환으로 인한 사망’이라며 재해보험금 지급을 거절하고 수술비와 입원비, 기납입보험료 등 400여만원만 쥐어줬다. 배 씨가 가입한 ‘재해안심보험’은 평일 재해사망보험금은 3천만원, 휴일 재해사망보험금은 5천만원이다.
배 씨는 “아흔 연세에도 주말마다 성당을 찾을 정도로 건강했고 사고 전 병원치료 이력도 없었다”며 “약관에도 없는 내용을 갖고 심사위원들이 노환이라는 명분으로 재해사망 보험금을 못 주겠다고 하는데 의사 차트에도 ‘슬립다운(미끄러져 넘어짐)’이라고 기재돼 있다”며 억울함을 호소했다.
이어 "상황과 관계 없이 나이를 문제 삼을꺼였으면 애초에 노령자는 보험 가입이 되지 않도록 막았어야 하는 게 아니냐"고 주장했다.
우체국보험 측은 피보험자의 나이와 사망진단서, 해당 병원의 소견을 토대로 노환을 사망의 직접적인 원인으로 봤다.
우정사업본부 관계자는 “사망진단서에 사인이 ‘병사’로, 사망원인은 ‘노환’이라고 기재돼 있고 병원에서도 ‘노환으로 인한 다발성 기능부전’이라고 했다”며 “고객이 민원을 제기해 재해사고와의 인과성과 보험금을 지급할 수 있는 근거 등에 대해 추가로 검토해 안내할 예정”이라고 설명했다.
이와 관련 종합법률사무소 법무법인 ‘서로’ 변호사는 “약관상 재해사망보험금은 재해를 직접적인 원인으로 사망했을 때 지급하게 돼 있어 애매한 상황일 경우 보험사들은 일단 보험금 지급을 거부하고 본다”고 지적했다.
이어 “과거 요양급여 내역을 통해 사고 전의 건강상태와 진료기록에 대한 분석을 통해 골절사고로 현저하게 건강이 악화돼 사망에 이르렀다는 등 골절사고가 사망에 기여한 바가 크다는 걸 인정받아야 할 것”이라고 말했다.
[소비자가만드는신문 = 김미경 기자]
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