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소비자 울리는 '기왕증'…소송으로 버티는 보험사 어디?
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소비자 울리는 '기왕증'…소송으로 버티는 보험사 어디?
동부생명 원고소송 비중 가장 높아...법 개정 전 계약까지 들이대
  • 김문수기자 ejw0202@csnews.co.kr
  • 승인 2014.12.11 08:40
  • 댓글 0
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# 경기도 평택에 사는 이 모(여.33세)씨는 최근 교통사고로 디스크 진단을 받고 수술을 하게 됐다. 실손의료보험상품에 가입돼 있던 이씨는 디스크 진단비를 청구했다. 하지만 해당 보험사는 과거 허리통증으로 병원을 찾았다가 일자목 진단을 받은 적이 있다는 이유로 ‘기왕증’을 이유로 치료비 전액 지불을 거절해 결국 수술비의 상당부분을 본인 돈으로 지급해야 했다.

# 안 모(남.45세)씨는 최근 교통사고 피해로 척추 관련 치료를 받았다. 생명보험사에 보험금을 청구하자 사고의 기여도가 적고 기왕증이 있었다는 이유로 감액 지급해 소송을 제기했다. 보험사는 “보험가입 전부터 있었던 질환인데 외부 충격에 의해 정도가 심해진 것으로 재해가 원인이 아니다”란 입장을 고수하고 있다.

기왕증(과거병력)을 이유로 기여도를 적용해 보험금을 감액 지급하거나 거부하는 사례가 잦아 소비자 민원이 들끓고 있다. 특히 과거 교통사고로 목, 허리 등을 다쳐 추간판탈출증(디스크)으로 치료한 경우 분쟁이 집중되고 있다.

결국 갈등끝에 소비자가 보험금 지급 관련 민원을 제기해 승소를 해야 겨우 보험금을 받을 수 있다는 이야기다.

올해 상반기 40개 생보사 및 손보사의 소송 현황 건수는 5천856건이며 이중 824건(14.1%)이 보험사가 고객을 대상으로 제기한 소송이다. 보험사가 고객을 대상으로 소송을 제기하는 것은 채무부존재 소송(지급해야 할 채무, 즉 보험금이 존재하지 않는다는 의미)이 대부분이라는 게 금감원의 설명이다.

동부생명(대표 이태운)은 66건의 소송 가운데 원고 소송이 52건(78.8%)으로 비율이 가장 높았고 현대라이프(이주혁), KDB생명(대표 조재홍)이 뒤를 이었다. 손보사 중에는 에이스손보(대표 에드워드 콥)가 36건의 소송 중 원고 소송이 25건(69.4%)으로 비율 1위를 AIG손보(대표 스티븐 바넷), 현대하이카다이렉트(대표 허정범)가 2~3위를 차지했다.

반면 생명보험업계 1위인 삼성생명(대표 김창수)은 171개의 소송 중 원고 소송이 단 1건(0.6%)에 그쳤고, 손보업계 1위인 삼성화재(대표 안민수)는 전체 소송(1천215건) 가운데 원고 소송은 1.8%에 불과했다.


보험사들이 제기하는 보험금 관련 소송 가운데는 고지의무 위반이나 기왕증 등의 사례가 대부분이다. 금융감독원에서 소송 건수를 공개하지만 채무부존재 소송의 정확한 비중을 알 수 없어 기왕증으로 인한 피해규모를 파악하기도 쉽지 않다.

기왕증 탓에 보험금 받기 힘든 이유는?

보험약관에도 '기왕의 병력에 따라 보험금을 삭감한다'고 안내되어 있지만 문제는 기왕증에 대한 기준이 모호하다는 것.  


기왕증의 판단은 담당 주치의사가 하며 보험사는 장해보험금의 기왕증 기여도를 30~70%까지 임의로 적용해 보험금을 지급한다. 또한 보험사는 중소병원이 기왕증과 연관이 없다고 판단한 사례에 대해 법정 소송을 진행하는 사례가 빈번하다.


보험사는 보험 가입 전 사전 병력 고지에 문제가 없더라도 가입자의 전체 의료기록을 뒤져 진단, 약 먹은 기록 등을 찾아내 기왕증을 걸고 넘어지는 사례가 빈번하다는 지적이다.

금융감독원에 따르면 기왕증 여부 및 관여도에 대한 최종 판단은 의사의 고유영역에 해당한다. 기왕증 여부에 대한 다툼이 생기면 양자의 합의하에 공정하다고 판단되는 의료기관을 선정해 의료자문을 의뢰하고 그 결과에 따라 처리하면 된다는 설명이다.

문제는 생보사들이 과거에 판매한 상품에까지 '기왕증 기여도'를 적용해 보험금을 적게 지급하면서 소비자 피해가 발생한다는 점이다.

생명보험은 정액보험으로 계약 체결시 사고나 질병 발생시 지급할 보험금액이 정해져 있다. 하지만 2005년 4월 1일부로 약관을 개정, 척추체에 대해서만 기왕증 기여도를 평가해 보험금을 지급하도록 바뀌었다.

이에 따라 개정 전 계약에 대해서는 소급 적용할 수 없음에도 불구하고 대다수의 생명보험회사들이 이를 무시하고 기여도를 적용해 보험금을 적게 지급하고 있는 것은 문제라는 지적의 목소리가 높다.

다만 손보사는 실손보상이므로 약관상 기왕증 기여도를 인정하고 있다.

[소비자가 만드는 신문=김문수 기자]




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