백내장 치료를 위해 눈에 렌즈를 삽입하는 수술을 받았다면 보험금을 받을 수 있을까?
실제 백내장 치료를 위해 렌즈 삽입 수술을 받은 환자에 대해 보험사가 보험금을 정상 지급한 반면, 한국교직원공제회는 이를 '미용목적'으로 해석해 지급액을 대폭 삭감하는 바람에 가입자의 불만을 샀다.
경상남도 울주군에 거주하는 안 모(여)씨는 지난해 12월 백내장 치료를 위한 렌즈 삽입술을 수술 받았다.
한화손해보험(대표 박윤식)과 한국교직원공제회(이사장 이규택)에 실손보험을 가입했기 때문에 양쪽에서 비례보상으로 보험금을 받을 수 있을 것이라 생각했지만 예상은 보기 좋게 빗나갔다.
안 씨가 받은 보험금은 수술비 600만 원 중 318만 원에 불과했다. 실손보험 비례보상 원칙에 따라 한화손보로부터 수술비의 절반 가운데 90%에 해당하는 270만 원을 받았지만, 한국교직원공제회에선 16%인 48만 원만 지급했기 때문이다.
한국교직원공제회에 연락해 문의하자 ‘렌즈삽입술은 시력 개선을 위한 미용목적의 수술로 판단되기 때문에 보험금이 작다’는 대답이 돌아왔다.
안 씨는 “눈이 보이지 않아 백내장 수술을 한 것인데 미용목적이라고 하니 황당했다”며 “치료목적으로 수술 받았다는 병원원장의 소견서도 제출했으나 소용 없었다”고 말했다.
한국교직원공제회 측은 내부규정에 따라 판단했다고 설명했다.
관계자는 “시력개선용을 목적으로 수술하는 것은 보험사의 면책 사유”라며 “고객께서 수술 때 삽입한 렌즈는 원거리, 근거리 다 볼 수 있는 다초점 렌즈로, 건강보험료가 적용되지 않는 미용목적 수술에 많이 사용되는 렌즈”라고 설명했다.
실손보험 표준약관을 보면 실손의료비 담보면책 조항 3조 8항 ‘안경, 콘텍즈렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술’이 포함돼 있다.
여기서 논란이 되는 것 치료를 위한 시력 교정술은 어떻게 볼 것인가 하는 것이다.
한국교직원공제회 관계자는 “통상 업계에서는 원거리, 근거리를 다 볼 수 있는 렌즈를 삽입했을 경우는 미용목적으로, 근거리만 보이는 렌즈를 삽입했을 경우는 치료목적으로 보고 있다”고 말했다.
백내장 증상이 없더라도 나이가 들면서 자연적으로 시력이 나빠지게 되는데, 다초점 인공수정체의 삽입은 시력개선의 효과를 누리게 되므로 미용목적으로 본다는 것이다.
하지만 보험전문가는 단순히 다초점 렌즈. 근거리 렌즈로 구별해서 보기는 무리가 있다는 입장이다.
한 전문가는 “백내장은 수정체가 뿌옇게 돼 보이지 않는 것으로 수술 말고는 치료 방법이 없고, 렌즈가 신체에 이식돼 눈의 역할을 대신하기 때문에 면책조항에 해당하지 않는다”고 밝혔다.
[소비자가만드는신문=손강훈 기자]
