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"당뇨·고혈압 '합병증'도 보험금 당당히 청구하세요"

김문수 기자 ejw0202@csnews.co.kr 2015년 08월 20일 목요일 +더보기

# 지난 2005년 A보험사의  종합보험에 가입했던 김 모(여)씨는 올해 초 당뇨병성 백내장 진단을 받고 백내장 수술을 받았다. 퇴원 후 보험사에 수술비를 청구했지만 당뇨를 직접적인 목적으로 한 수술이 아니라는 이유로  거절당했다. 해당 상품의 약관에 보상대상 질병으로 '당뇨병'만 표기돼 있고, 구체적인 지급대상은 소비자가 이해하기 어려운 질병분류코드로만 명시돼 있었다는 게 김 씨의 설명이다. 김 씨는 "당뇨병의 경우 그 자체를 치료하기 위해 수술하는 경우가 거의 없고 합병증을 치료하기 위한 수술이 대부분인데 터무니 없는 이유로 보험금 지급을 거절하고 있다"며 억울해 했다.

올해 초 주요 보험사들은 건강보험 상품 약관 개선을 통해 당뇨병이나 고혈압으로 인한 합병증의 보장범위를 명확하게 하는 내용을 담았다. 금융당국에서 소비자들의 피해를 최소화하기 위해 약관에 지급병명을 구체적으로 기재하도록 지도했기 때문이다.

기존 건강보험(상해, 질병 등 관련 진단자금이나 치료 비용을 보상하는 형태의 보험을 통칭)의 약관에는 '특정질병 수술비 특약' 지급기준에는 당뇨병 및 고혈압 관련 합병증이 포함돼 있었다.

그러나 보장범위가 명확하지 않아 보험금 지급을 놓고 보험사와 가입자가 갈등을 빚는 경우가 잦았다. 

이를 보완하기 위해 보험사들은 올해부터 '특정질병 수술비 특약'에 당뇨병, 고혈압 등으로만 명시하던 것을 합병증 병명을 구체적으로 넣도록 약관을 바꿨다. 특정질병은 심장질환, 뇌혈관질환, 간질환, 고혈압, 당뇨병, 만성하기도질환, 위궤양 및 십이지장 궤양을 포함하고 있다.
 
당뇨병은 혈액에 포도당이 많은 병으로 혈액이 온몸의 혈관과 신경을 망가뜨려 합병증을 일으키는 질병이다. 국민건강보험공단에 따르면 2012년 기준으로 당뇨병 환자의 50%가 당뇨 합병증으로 진료를 받았다.

당뇨병의 대표적인 3대 합병증은 말초신경장애, 망막증, 당뇨병 신증 등이다. 눈, 뇌, 발, 심장, 콩팥 등의 장기를 병들게 하는 것이다. 당뇨병이나 고혈압의 경우 수술비 지급이외에도 합병증 치료를 목적으로 4일 이상 입원해 치료를 받은 경우에도 2만 원가량의 보험금을 지급한다.

특정질병 특약과 별도로 소비자들이 당뇨병에 따른 합병증의 보장 범위를 확대하고 싶다면 '만성당뇨합병증진단비 특약'을 추가하면 된다. 

삼성화재는 올해 4월 '건강보험 NEW새시대 건강파트너'에  합병증 관련 담보를 새롭게 추가했다. 기존에 다른 상품에만 있던 만성당뇨합병증진단비 특약을 더한 것이다. 보장 보험기간 중 약관에 정한 만성당뇨합병증으로 진단 확정(최초 1회한 지급)된 경우 가입금액의 100%(최대 500만 원까지 가입가능)를 보장해준다.
 
현대해상 '퍼펙트N종합보험'상품도 특정질병특약(최대 가입금액 250만원)을 통해 당뇨에 따른 합병증을 보장받을 수 있다. 여기에 만성당뇨합병증진단 특약(최대 가입금액 200만 원)을 추가하면 보장규모는 더 커진다.

동부화재, 한화손해보험, KB손해보험 등 보험사마다 특약 조건이 달라 가입되어 있는 보험사별로 개별적인 확인 상담을 하는 편이 합리적이다.

금융감독원 관계자는 "지난해 말 당뇨성 합병증 기존 약관 내용을 명확하게 하도록 지도해 올 초부터 약관에 모두 반영됐다"며 "합병증 관련 보험금 청구시 소비자들의 불편을 최소화하도록 했으며 개선약관에 따라 보험금 지급이 이뤄지는지 들여다볼 계획"이라고 말했다.

[소비자가만드는신문=김문수 기자]

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