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종양 발생한 난소 제거, 상해 보험 받을 수 있나?
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종양 발생한 난소 제거, 상해 보험 받을 수 있나?
  • 손강훈 기자 riverhoon@csnews.co.kr
  • 승인 2015.09.22 08:37
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최근 법원은 성형수술 도중 사망한 환자에게 보험약관에 따라 ‘상해’사망 보험금을 지급해야 한다고 판결했다. 또 음주 후 반신욕을 하다 사망한 경우도 상해로 인정해 주목을 받았다.

두 사례가 모두 ‘예상치 못한 우연한 사고’라고 판단했기 때문이다.

그렇다면 우연한 사고가 모두 상해일까? 상해보험약관을 보면 상해는 ‘보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해’로 정의된다.

‘상해보험’은 피보험자가 우연한 외부적 사고로 인해 신체에 상해를 입고 그 결과 사망하거나 장애를 얻게 돼 생활에 지장을 받게 됐을 때 상해 정도에 따라 보험금을 받는 상품이다.

질병은 상해로 보지 않으며 통상 ‘보험금을 지급하지 않는 사유’를 제외한 사고를 상해로 간주한다.

상해보험금 부지급 사유는 ▶피보험자가 고의로 자신을 해친 경우 ▶보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우 ▶계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 ▶피보험자의 임신, 출산(회사가 보장하는 상품 제외) ▶전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 ▶피보험자의 특정 직업, 동호회 활동으로 인한 사고(전문등반, 자동차‧오토바이 경기, 선박승무원 등) 등으로 명시하고 있다.

문제는 약관상으로도 상해의 개념이 광범위하다보니 자신이 당한 사고가 상해인지 아닌지 소비자가 판단하기 어렵다는 데 있다.

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교통사고 등은 사고사실을 신뢰할 수 있는 기관(경찰)에서 제공하기 때문에 상해 입증이 비교적 명확하지만, 일반 사고의 경우는 상해 입증방법이 어려워 보험금 수령이 힘들 수 있다.

실제 상해보험 특약에서 '질병으로 상처를 받아 양쪽 난소를 잃었을 경우' 보장이 명시돼 있었지만 질병 예방을 위해 난소를 제거한 경우는 상해로 인정되지 않았다.

이렇듯 사고를 발생했을 때, 그 사고가 ‘상해’라고 판단될 수 있는 경우가 다양하다.

결국 사고 후 처음 병원 진료 시 의사에게 상세한 사고내용을 이야기하는 것이 중요하다. 처음 의사와 만나 진료를 받은 ‘초진기록지’가 보험금 청구 시 입증서류로 제출되기 때문이다.

[소비자가만드는신문=손강훈 기자]


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