실손의료보험은 우리나라 국민 3천만 명 이상 가입하며 제2의 건강보험으로 불리고 있다. 그럼에도 복잡한 보험금 청구절차로 인해 소비자 불만이 지속되고 있다.

실손의료보험은 가입자가 실제 부담한 의료비를 보장해주는 상품으로 삼성화재, 동부화재, 현대해상, KB손해보험, 메르츠화재 등 손해보험사에서 주로 판매한다. 

실제 부담한 의료비를 보상하는 상품인 만큼 청구를 하기 위해선 병원이나 약국에 치료비를 먼저 내야 한다.

이후 보험사에 보험금 청구를 위해 내야할 증빙자료를 병원에 요청해야 한다. ‘입원 · 통원’, 비용 등에 따라 요청할 서류가 달라진다.

우선 입원의 경우 진단서와 영수증 및 진료비 세부내역서가 필요하다. 서류 종류가 비교적 간단한 편이다.

통원은 ‘3만 원 이하’, ‘3~10만 원 이하’, ‘10만 원 초과’로 나눌 수 있다.

3만 원 이하면 진단서는 필요 없이 진료비를 낸 영수증만 보험사에 제출하면 된다. 3~10만 원 이하는 질병분류코드가 기재돼 있는 처방전을 제출하면 진단서는 불필요하다.

10만 원 초과는 질병분류코드 및 통원일자‧기간이 포함된 서류를 제출해야 하는데 진단서, 통원확인서, 통원일자별 처방전, 진료확인서, 소견서, 진료차트 등이 여기에 해당한다.

만약 교통사고나 폭행사고 때문에 의료비를 청구할 경우 이를 증명해주는 서류를 추가로 내야 한다. 교통사고사실확인서나 사건사고사실확인서는 전국 경찰서, 지구대, 파출소 등에서 신분증을 제시하면 받을 수 있다.

병원으로부터 관련 서류를 다 받았다면 그 다음 필요한 것은 신분증 사본과 보험금 청구서다. 보험금 청구서는 보험사 지점이나 보험사 홈페이지를 통해 받아 작성하면 된다.  

증빙서류와 신분증 사본, 보험금 청구서가 다 준비됐다면 보험을 가입했던 설계사에게 연락하거나 지점을 방문해 보험금을 청구하면 끝이다.

이처럼 요청해야 하는 서류가 많고 과정이 복잡해 소액의 진료비의 경우 보험금 청구를 포기하는 소비자가 많다.

금융당국은 보험사와 함께 소비자의 편의성을 위해 보험 가입자가 동의하면 병원에서 보험사로 전산을 통해 자동으로 실손보험금을 청구하는 제도 도입을 준비하고 있지만 법 개정, 의료단체 반대 등으로 언제 시행될 지 불투명하다.

[소비자가만드는신문=손강훈 기자]