최근 수 년간 실손의료보험 체계가 자주 개편되면서 기존 가입자들의 보험갱신이나 보장 한도 도 자주 변경돼, 혼란이 이어지고 있다.

특히 내년 4월에는  실손의료보험 대수술이 예고돼 있어 기존 가입자를 대상으로 보다 상세한 안내가 이뤄져야 한다는 지적이다.

2009년 10월 실손보험에 가입한 전북 전주에 사는 채 모(여)씨는 얼마 전 실손보험 청구를 위해 보험사 직원과 상담하던 중 한 가지 의문이 들었다. 가입 당시 '통원의료비' 자기부담금이 5천 원이었는데 확인해보니 1만 원까지 부담하는 것으로 계약 조건이 변경됐기 때문.

고객센터 측은 미리 고지를 했다고 주장했지만 자기부담금 인상에 대해 아무런 공지를 받지 못했다는 것이 채 씨의 주장이다. 

자기부담금이 2012년부터 1만 원으로 올랐지만  4년 째 자신은 까맣게 모르고 있었다는 것. 그는 "자기부담금이 상향조정됐으면 최소한 가입자에게 사전 고지를 하고 승낙을 받아야하는 것 아니냐"고 황당해했다.

하지만 보험사 측은 채 씨의 주장은 사실과 다르고 반박했다. 다만 채 씨가 자기부담금 인상 시점에서 보험 상품에 가입해 혼동을 했을 수 있다는 입장이다.

채 씨가 보험 상품에 가입했던 2009년 10월에 실손보험 표준화 정책이 발표되면서 '의료실비표준화'에 따라 통원의료비 기준이 5천 원 또는 1만 원 초과시 보상에서 최소 1만 원으로, 약제비는 8천 원까지 자기부담금을 내야 하는 것으로 변경됐기 때문이다.

이 때문에 보험사에서도 정책 시점 이전 상품 가입자에 한해 한시적으로 '가입 후 3년 간' 통원의료비 자기부담금을 종전 수준인 5천 원으로 적용했지만 채 씨는 2009년 10월 가입자이기 때문에 이 대상도 아니라는 것. 

보험사 관계자는 "당시 해당 프로모션 대상자에게는 가입 후 3년이 되는 시점부터 자기부담금 인상분을 적용하겠다는 안내와 확인 서약을 받았기 때문에 불완전 판매는 있을 수 없다"며 "더욱이 채 씨의 경우는 2009년 10월 가입자이기 때문에 해당 사항이 없다"고 설명했다.

또 2009년 10월 가입 후 수 차례 실손보험금 청구한 이력이 있는만큼 채 씨가 자기부담금 인상 여부를 몰랐다는 주장은 설득력이 없다고 덧붙였다.

과잉진료 등 도덕적 해이가 지속적으로 발생하면서 실손의료보험 자기부담금 비중은 지속 상승하고 있다. 2009년 10월 이전까지만 해도 의료비 100%를 보장받았지만 그 해 10월 표준화가 시작되면서 자기부담금 제도가 도입돼 비급여 항목에 대한 자기부담금 10%가 신설됐다. 이 때 통원의료비도 최소 1만 원 이상, 약제비는 8천 원까지 자기부담금이 주어졌다.

이후 2013년부터 표준형과 선택형으로 상품이 나뉘어지면서 자기부담금 비중도 10%와 20%로 분리됐고 작년 9월부터는 급여항목은 10% 또는 20% 선택, 비급여항목은 20%까지 자기부담 원칙이 적용됐다. 내년 4월부터는 무분별한 의료쇼핑을 막기 위해 특약 부문의 자기부담금 비중은 30%까지 올라간다. 

[소비자가만드는신문=김건우 기자]