경기도 의정부시에 사는 이 모(여)씨는 2015년 11월 M손해보험사의 수술비보험 상품에 가입했다.
지난 2016년 12월 무릎이 아파 인공관절수술을 받기로 했다. 전체 다 수술할 필요 없이 바깥쪽만 수술 받아도 된다는 의사의 말을 들은 이 씨는 보험사 콜센터에 일부만 수술 받아도 보상이 가능한지에 대해 물었다.
그러자 상담원은 보상팀으로 안내했고 다시 보상팀에 전화해 상담한 이 씨는 "인공관절수술은 모두 보상이 가능하다"는 말을 들었다고. 수술비로 300만 원이 넘는 큰 금액이 들었지만 이 씨는 보험금을 받을 거라는 생각에 부담을 덜 수 있었다.
그러나 이 씨는 보험금을 받지 못했다. 보험사측에서는 약관 내용을 제시하며 보상 범위에 포함되지 않는다며 말을 바꾼 것.
약관에는 '인공관절 수술이라 함은 아래에 정한 인공관절치환수술 및 인공 골두삽입술을 말합니다. 단, 관절의 일부만을 치환하거나 성형하는 수술 및 처치(단, 인공 골두삽입술은 제외) 또는 인공관절이 아닌 금속내고정술, 외고정술 등은 제외합니다'라는 안내가 있었다.
이 씨는 “수술 전에는 지급된다고 했다. 몇 백만 원이 왔다갔다하는 문젠데 설명을 제대로 해줬어야하는 것 아니냐. 보험사에 확인을 하고 된다는 얘기를 듣고 일부만 수술받은 건데 지급이 안 된다고 하니 막막하다”고 하소연했다.
또 보험사 직원과의 통화내용이 녹음됐을 거라 생각한 이 씨는 보험사 측에 녹취록을 들려줄 것을 요청했지만 받을 수 없었다.
이에 대해 M손보사 관계자는 “콜센터 상담원과의 통화내역은 고객의 동의를 구한 후 모두 녹취를 하고 있지만 본사로 연락한 경우에는 녹취가 되지 않는다”고 말했다.
보험금 지급과 관련해서는 보험금을 지급할만한 근거가 부족해 지급이 불가하다는 입장이다.
이 관계자는 “약관에 나와있듯이 이 경우는 지급이 안 되는 건이 맞다. 지급해야 할 근거는 보상팀 직원이 된다고 설명했다는 것 뿐이다. 하지만 이마저도 녹취가 되어있지 않아 어떤 식으로 대화가 오갔는지 확인할 수가 없다. 오해가 여지가 발생한 부분은 안타깝지만 보험금 지급은 어렵다”고 말했다.
[소비자가만드는신문=이보라 기자]
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