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깜깜이 '자문의 제도' 이번엔 개선되나?
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깜깜이 '자문의 제도' 이번엔 개선되나?
  • 김건우 기자 kimgw@csnews.co.kr
  • 승인 2017.05.24 11:54
  • 댓글 0
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그동안 공정성과 더불어 이른 바 '깜깜이 자문'으로 논란을 빚었던 '보험회사 자문의 제도'가 대폭 개선된다. 보험회사가 자문을 요청한 병원과 주요 자문 내용도 공개하는 등 자문 관련 정보를 공개해 신뢰도를 높힌다는 것이 개선안의 골자다.

하지만 보험업계에서는 제도개선안 자체에 대해서는 긍정적이지만 자문의에 대한 정보가 무분별하게 공개될 경우 오히려 자문의들이 부담스러워해 자문 요청 자체가 쉽지 않아질 것에 대해서는 우려스럽다는 반응이다.

24일 금융감독원은 '보험회사의 의료분쟁 관련 불합리한 관행 개선' 방안을 통해 의료 분쟁 발생 시 제3의료기관 자문절차에 대한 설명을 의무화하고 보험회사들의 의료자문현황을 공시해야 하는 개선안을 발표했다.

그동안 장해진단 등 의료사건과 관련해 보험회사들은 자문의 소견을 토대로 보험금 지급여부를 결정하고 보험계약자와 이견 존재시 제3의료기관 자문 실시해오고 있다. 지난해 기준으로 생보사는 2만9천176회, 손보사 3만6천49회의 의료자문 실시했다.

하지만 보험회사 자문의 또는 제3의료기관에 대한 상호신뢰 부족 등으로 의료감정 분쟁이 증가하는 추세다. 지난해 의료감정과 관련해 금감원에 접수된 분쟁건수는 2천112건으로 2013년 이후 지속 증가하고 있다.

소비자들은 보험회사가 자문의 정보 또는 자문내용을 알려주지 않거나 제3의료기관 자문절차에 대한 안내 및 설명을 하지 않는다고 불만을 제기해왔다. 또한 분쟁관련 당사자들의 상호신뢰 부족으로 협의를 통한 제3의료기관 선정에 시간이 오래 걸리고 그 결과도 잘 받아들이지 않는 실정이다.

금감원은 우선 일부 보험회사가 제3의료기관 자문절차에 대한 설명이나 안내없이 자문의사의 소견만으로 보험금 지급을 거절한 관행이 있다고 보고 제3의료기관 자문절차에 대한 설명을 의무화하고 자문병원 및 자문내용을 보험계약자에게 제공하는 절차를 마련한다는 계획이다. 보험회사별로 의료자문을 받은 병원명, 전공과목, 자문횟수 등을 금감원 홈페이지에 일괄 공개되는 셈이다.

제3의료기관 선정 문제에 대해서도 보험회사와 소비자간 합의가 안되거나 신청인이 금감원에 조정요청을 하는 경우 전문 의학회 등을 통해 자문을 받을 수 있는 절차도 추진된다.

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또한 의료감정 등과 관련된 분쟁이 더욱 전문화·복잡화됨에 따라 분쟁조정위원회 전체 회의에서 충분한 심의가 이루어지지 못할 우려해 '의료분쟁전문소위원회'가 신설되고 새로운 의학적 분쟁건 등에 대해서는 동 소위원회를 통해 심층 검토 후 분쟁조정위원회 상정할 방침이다. 의료분쟁전문소위원회는 금감원 수석부원장이 위원장 직을 맡고 법률가, 의료인 등 각계 전문가로 구성된다.

이 외에도 장해분류기준 및 검사방법 등이 실제 장해상태를 적절하게 평가하지 못해 보험회사와 소비자간 민원·분쟁을 유발한다는 지적을 반영, 의료자문 결과 등을 참고해 그간 보장받지 못한 장해상태가 추가된다.

일부 장해의 경우 일반인의 인식이나 의학적 판단 등에 따라 일상생활에 지장이 있는 장해상태임에도 장해분류표상 해당 장해에 대한 판정기준이 없어 피보험자가 장해로 인정받지 못하는 실정이었다.

현행 장해분류표상 장해의 정의와 검사방법 및 결과 등이 불분명하게 규정돼있어 불필요한 분쟁 등이 발생한다는 점을 반영해 주요 분쟁발생 사례 등을 중심으로 장해판정기준 등을 명확히해 불필요한 분쟁을 예방한다는 설명이다.

금감원은 보험사 의료자문 현황은 올해 2분기 중으로 개선되는 것을 비롯해 늦어도 올해 말까지 개선안을 시행하겠다고 밝혔다.

한편 이번 금감원의 개선 방안에 대해 보험업계는 긍정적이지만 일부 우려스럽다는 반응이 나오고 있다. 특히 그동안 논란거리였던 '자문의 제도' 개선안에 대해서는 오히려 자문 활동 자체를 위축시킬 소지가 있어 결과적으로는 소비자들에게도 부정적 영향을 미칠 수 있다는 입장이다.

생보업계 한 관계자는 "모든 자문의들이 개별 건에 대해 자문을 하는 것은 아니기 때문에 보험사에서도 자문 의사를 섭외하는데 어려움을 겪어왔다"면서 "만약 보험사들의 의료자문병원 및 자문 횟수까지 공개된다면 보험사 뿐만 아니라 자문의들도 부담을 느껴 지금보다 자문을 더 꺼려할 가능성이 높아 자문의 제도의 신뢰성을 회복하자는 개선안 취지에 100% 부합된 결과인지는 의문"이라고 전했다.

손보업계 한 관계자도 "손보업계에서도 자체적으로 자문의를 섭외하기보다는 협회 측에 자문을 올려 최대한 공정성을 반영한 상태에서 자문을 받아왔다"면서 "자문병원까지 공개될 경우 자문의들이 자문 행위 자체를 꺼려할 가능성이 더 높아졌다"고 우려했다.

[소비자가만드는신문=김건우 기자]



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