과거 실손보험 청구 관련 불합리한 약관으로 인해 소비자가 보험금 청구를 못하는 난감한 상황이 발생했다. 현재는 약관이 개정돼 불이익을 받는 경우는 사라졌지만 개정 이전 가입자에게는 적용되지 않아 소비자가 억울함을 호소했다.

경기도 일산에 사는 김 모(남)씨는 지난 3월 초 5일 간 병원에 입원했다. 퇴원 후 가입된 실손의료보험사(이하 실손보험)에 보험금을 청구한 김 씨는 보험처리가 안된다는 말에 깜짝놀랐다. 보험 면책기간이기 때문에 병원비 보상이 어렵다는 설명이었다.

보험사 측은 약관을 근거로 지난해 12월 20일부터 올해 3월 19일까지 면책기간이기 때문에 보험금 청구가 불가능하다고 재차 안내했다. 김 씨가 2015년 12월 말 '동일한 질병'으로 9일 간 입원하고 보험금 청구를 한 이력이 있어 약관 상 2016년 12월 20일부터 2017년 3월 19일까지 90일 간 면책기간이 성립된다는 것.

약관을 다시 찾아본 김 씨는 보험사 설명대로 입원기간이 '실손보험 면책기간'이라는 점을 확인했지만 억울할 따름이었다. 입원비를 지급 받은 후 1년이 넘은 시점에서 면책기간이 적용되리라곤 전혀 예상치 못했기 때문.

김 씨는 "지난해에는 청구 이력이 전혀 없는데 막상 보상 대상에서 제외돼 황당했다"며 "선량한 가입자가 손해를 보는 구조"라고 억울해했다.

과연 보험사가 부당하게 보험금 지급을 거절할 걸까? 결론부터 이야기하자면 다소 불합리하지만  당시 약관 상으로는 문제가 없다.

2010년에 실손보험 상품에 가입한 김 씨에게는 최초 입원일로부터 1년 이내에 보험금 지급 한도 내에서 보장대상기간이 적용된다. 따라서 2015년 12월 20일에 최초 입원을 했던 김 씨의 실손보험 보장기간은 2016년 12월 19일까지였고 보장기간이 끝난 2016년 12월 20일부터 90일 간 면책기간이 적용된다.

90일이 지난 2017년 3월 19일 면책기간 해제되기 때문에 3월 초 비용에 대해서는 실손보험 청구를 할 수 없었던 것.

관련 조항이 불합리하다는 소비자들의 민원이 이어지자 금융당국은 2016년 1월 계약분부터 새로운 약관을 적용하고 있다.

최초 입원일로부터 1년 간 보장금액 내에서 실손보험 혜택을 받을 수 있는데 보장기간 종료 후 의무적으로 적용했던 90일 면책기간이 사라지고 바로 보상한도가 복원돼 혜택을 받을 수 있도록 약관 내용이 변경됐다. 보험료를 성실하게 내고도 면책 기준때문에 불이익을 받는 경우를 막겠다는 취지다.

총 입원기간이 1년이 넘더라도 보장 한도금액이 초과되기 전까지 계속 보장을 받을 수 있다. 다만 모럴 해저드 발생과 손해율 상승을 막기 위해 보장기간 내 보장한도까지 보험금을 모두 지급한 경우는 90일 간 보장 제외기간이 별도로 적용된다.

개정된 실손보험 약관을 기준하면 김 씨도 보장을 받을 수 있다. 현 기준에서는 보상한도종료일이 275일 이전인 경우는 보상한도 복원이 최초 입원일 기준 1년 뒤이기 때문에 2015년 12월 20일부터 입원 이력이 있는 김 씨의 실손보험 청구는 2016년 12월 20일부터 가능하다.

그러나 안타깝게도 2010년 12월에 가입한 김 씨는 이전 약관을 적용 받아 결국 3월 초 입원비에 대해서는 보험금을 받을 수 없다.

[소비자가만드는신문=김건우 기자]