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안과 질환으로 쌍꺼풀 수술, 비급여 항목이라 실비보험 40%만 지급?
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안과 질환으로 쌍꺼풀 수술, 비급여 항목이라 실비보험 40%만 지급?
  • 문지혜 기자 jhmoon@csnews.co.kr
  • 승인 2019.02.26 07:08
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실비보험의 ‘비급여 항목’ 보험료 지급 문제를 두고 소비자와 보험사가 갈등을 빚고 있다. 약관에 명시된 ‘국민건강보험법의 적용을 받지 못하는 경우’에 대한 해석이 문제가 됐다.

보험사는 국민건강보험법 적용을 받지 못하는 경우를 ‘비급여 항목’으로 해석하고 예외조항에 해당한다고 본 반면 소비자는 '국민건강보험 미가입자'에 대한 경우라고 주장하고 있다.

경기도 부천시에 사는 윤 모(여)씨는 지난 1월 성형외과병원에서 쌍꺼풀 수술을 받았다. 그동안 눈꺼풀이 쳐지면서 속눈썹이 말려들어가고 이로 인한 짓무름 증상 등 안과 치료를 지속적으로 받았고 결국 수술을 하기로 결정했다.

이왕이면 예쁘게 됐으면 하는 마음에 지속적으로 치료를 받았던 안과가 아닌 성형외과에서 수술을 받았다.

미용이 아닌 치료 목적으로 한 쌍꺼풀 수술이라 수술 후 2012년에 가입한 실비보험을 청구하고자 신협에 연락했다. 하지만 '치료 목적으로 수술을 받았다'는 안과 병원 진단서 등 자료를 제출했음에도 불구하고 성형외과에서 비급여 항목으로 분류했다는 이유로 자기부담금의 40%만 지급됐다.

약관에는 ‘공제대상자가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우에는 입원의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40% 해당액을 공제가입금액 한도로 보상한다’고 명시돼 있다.

윤 씨는 “처음에는 입퇴원 확인서 등만 있으면 다 청구가 된다고 설명을 들었는데 약관상 비급여 항목은 안된다고 하더라”며 “치료 목적이라면 비급여라 하더라도 급여 항목과 동일한 적용을 해줘야 한다는 금감원의 보도자료(2013년 11월 발표) 내용을 근거로 제시했지만 소용없었다”고 말했다.

▲ 금융감독원에서 2013년 11월 발표한 '실손의료보험 표준약관 및 표준사업방법서 개정' 보도자료.
그렇다면 윤 씨의 경우처럼 ‘비급여 항목’은 40%만 보상받는 게 맞을까.

금융당국은 ‘국민건강보험법의 적용을 받지 못하는 경우’에 대한 해석은 ‘비급여’ 여부와는 상관이 없다고 설명했다.

금감원은 지난 2013년 11월 ‘실손의료보험 표준약관 및 표준사업방법서 개정’을 통해 ‘건강보험 미적용대상’에 대해 명확히 한 바 있다.

당시 보험사의 ‘국민건강보험법의 적용을 받지 못하는 경우’는 외국인 등 건강보험 미가입자 또는 건강보험료 체납 등으로 일시 자격이 정지된 자에 대한 조항임에도 불구하고 비급여까지 확대 적용 해석해 보험금을 적게 지급하는 문제가 있었다. 이 때문에 금감원은 치료방법상 비급여가 발생해 건강보험법 등을 적용 받지 못하는 경우도 건강보험가입자와 동일한 기준으로 보상하도록 명확화했다.

금감원 관계자는 “가입 시기에 따라 다르지만 윤 씨와 같이 2012년 가입했다면 ‘건강보험 미적용대상’에 대한 보험사의 해석으로 인해 적게 지급된 것으로 보인다”며 “민원이 접수되면 약관 등에 문제가 없는지 살펴보겠다”고 말했다.

신협 관계자는 “비급여 항목이라서 무조건 자기부담금의 40%만 준다는 설명에는 오해가 있었던 것 같다”며 “윤 씨의 경우 성형외과에서 수술을 받을 때 100% 비급여로만 처리돼 치료 목적 여부뿐 아니라 건강보험가입 여부조차 표시가 안 돼 있었다”고 설명했다.

치료 목적으로 쌍꺼풀 수술 및 안검하수 수술을 받았다면 급여 항목으로 처리된다. 문제는 윤 씨의 경우 100% 비급여로만 처리돼 미용을 위한 수술인지, 치료를 위한 수술인지 여부가 확인되지 않았다는 설명이다.

관계자는 “병원에서 비급여 항목으로 잘못 처리가 된 것이라면 건강보험심사평가원에 건강보험 처리를 신청하고 처리되고 이 서류를 신협에 제시하면 재심사를 해 보험금 추가 지급이 가능하다”고 덧붙였다.

[소비자가만드는신문=문지혜 기자]

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