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보험금 안주는 사유 1위는 '고지의무 위반'...AIA생명 75.8%로 최고

황두현 기자 hwangdoo@csnews.co.kr 2019년 10월 21일 월요일 +더보기
올해 상반기 보험회사가 소비자에게 보험금을 지급하지 않은 가장 주된 요인은 '고지의무 위반'이었다. 약관상 면부책 사유도 주된 요인이었다.

AIA생명이 4건 중 3건 꼴로 고지의무위반 사유로 보험금 지급을 거절한 사례가 가장 많았고 DB생명과 푸르덴셜생명이 70%를 넘었다. 한화생명과 교보생명이 뒤를 이었다. 

금융당국은 올해 초부터 소비자가 아닌 보험사가 고지의무 위반을 입증토록 하며 제도 개선을 꾀했지만 되레 보험금을 지급받지 못하는 건수와 비중이 늘고 있다.  소비자단체는 제도 개선을 요구하고 있다.

21일 생명보험협회에 따르면 올해 상반기 24개 생명보험사의 보험금 총 보험금 부지급건은 6569건으로 집계됐다. 이 중 '고지의무위반' 사유는 3351건으로 절반이 넘는 51%의 비중을 차지했다. '약관 면·부책(약관에 해당하지 않는 것)' 사유는 2747건(41.8%)으로 뒤를 이었다. 

특히 고지의무위반는 총 부지급 사유에서 차지하는 비중이 매년 늘고 있다. 2017년 40% 전후에 그쳤으나 지난해 대폭 증가한 뒤 올 들어 최고치에 달했다. 건수도 지난해 상반기 2952건에서 하반기 2900건으로 줄었다가 올 상반기 3351건으로 늘었다. 반면 약관상면부책을 비롯한 기타 사유는 점진적으로 줄어드는 추세다.

부지급 사유별 비중 추이.jpg
고지의무위반과 약관면부책 사유는 전체 보험금 부지급 사유의 90%를 넘어 사실상 보험금 부지급은 이 두 사유로 발생한다고도 볼 수 있다.

고지의무는 관련법(상법)에서 의무로 두고 있는 사항으로 보험가입자가 과거 암이나 중대한 질병으로 치료를 한 경우 이를 알려야 하는 것을 말한다. 하는 일에 따라 사고 위험도가 달라질 수도 있어 직업과 직무 역시 알려야 한다. 오토바이와 같은 이륜차를 운행할 때도 마찬가지다. 

◆ 부지급건 중 고지의무위반 비중, AIA생명-DB생명-푸르덴셜생명 순

전체 부지급건 중 고지의무위반 사유가 가장 많은 비중을 차지한 곳은 AIA생명으로 나타났다. AIA는 198건 중 150건으로 75.8%에 달했다. 이는 직전분기보다 4% 포인트 가량 늘어난 수치다. 

AIA생명은 유병자 간편심사보험 판매 비중이 높은 요인이라고 설명했다. 간편심사보험은 가입 시 심사 과정이 크게 축소된 상품으로 과거 질병 이력이 있더라도 일정한 기준만 충족하면 가입문턱을 낮춘 상품이다. 2012년 AIA생명이 국내 최초로 상품을 출시했다. 

다만 이 상품은 고령층 가입 비중이 높은만큼 고지의무 위반 사례가 나올 개연성이 높다는 설명이다.

AIA생명 관계자는 "고령층의 경우 가입 당시 알려준 내용과 실제 보험금 지급 심사에서 확인한 사안이 다른 경우가 종종 있다"며 "최근에는 노하우가 쌓이면서 계약 시 이에 대한 내용을 더 쉽게 설명하는 방향을 찾고 있다"고 말했다.

부지급건 대비 고지의무위반 비중.jpg

DB생명이 74.3%, 푸르덴셜생명이 74.2%로 뒤를 이었다. DB생명은 전체 부지급건 70건 중 52건이 고지의무위반이었다. 푸르덴셜생명은 31건으로 많지 않았지만 23건이 고지의무위반으로 지급이 거절됐다. 

대형보험사인 한화생명과 교보생명이 뒤를 이었다. 한화생명은 689건의 부지급건 중 470건이 고지의무위반이었다. 비율로는 68.2%를 차지했다. 교보생명은 802건의 부지급 중 고지의무위반이 513건으로 64%의 비중을 차지했다. 

보험금 지급거절 사유가 1000건이 넘는 보험사는 2곳으로 삼성생명과 라이나생명이었다. 삼성생명의 부지급건 대비 고지의무위반 비율은 58.1%로 1444건 중 839건으로 나타났다.

라이나생명도 58.1%로 1400건 중 813건이 고지의무위반 사유로 지급거절됐다.

교보라이프플래닛과 IBK연금보험은 고지의무위반으로 부지급된 사유가 없었다.

◆ 소비자단체 "인수심사 시 병력이력 조회 같이 해야"

올 초 실손의료보험 등의 표준약관이 개정되면서 이같은 문제가 다소 해결될 것으로 전망했지만 전체 고지의무위반 부지급건수는 되레 늘었다. 소비자가 고지의무를 위반한 경우라도 위반 사실이 보험금 지급 사유와 연관이 있다는 것을 보험사가 증명하지 못하면 보험금 지급을 거절할 수 없게 된 것이다.

과거에는 미리 알리지 않은 병 기록과 보험금 지급 사유와 인과관계가 없다는 것이 명확하면 보험사들이 보험금을 지급했지만, 인과관계가 불명확하다는 점을 이유로 지급이 거절되는 경우가 잦았기 때문이다.

소비자단체는 보험 가입 시 계약과 동시에 서명을 받는 구조에 문제가 있다고 봤다. 현재는 보험 가입 시 피보험자는 계약서에 서명을 하는데 이때 병력이력을 조회할 수 있는 개인정보 활용 동의서에도 서명을 한다는 얘기다.

문제는 보험 계약 시 질병기록을 확인할 수 있음에도 이를 하지 않다가 보험금 지급 사유가 발생하면 병력을 근거로 계약을 해지한다는 것이다. 현행 제도는 고지의무위반이 적발되면 보험회사는 일정한 해지환급금을 지급하고 보험계약을 해지할 수 있다. 

박나영 금융소비자연맹 정책개발팀장은 "보험사는 인수 심사 당시 병력이력을 조회해보고 승인 여부를 결정할 수 있음에도 보험료를 받다가 문제가 발생하면 고지의무를 위반했다며 보험금 지급을 거절한다"며 "심사와 동시에 이력을 조회할 수 있도록 제도가 개선되어야 한다"고 강조했다. 

[소비자가만드는신문=황두현 기자]
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