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보험사 의료자문 악용관행 막을까?...사유 설명해야
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보험사 의료자문 악용관행 막을까?...사유 설명해야
진료기록 및 병원 소비자에 공개 의무
  • 문지혜 기자 jhmoon@csnews.co.kr
  • 승인 2020.01.12 07:09
  • 댓글 0
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올해부터 보험사 의료자문 규정이 강화되면서 보험금 지급 거절 ‘꼼수’가 줄어들지 기대를 모으고 있다.

지난해 보험업감독규정 개정안이 통과되면서 올해 1월1일부터 보험사가 의료자문을 받을 경우 그 사유를 소비자에게 설명해야 하는 의무가 생긴다. 또한 의료자문 결과를 인용해 보험금을 깎거나 주지 않는 경우 진료기록 진단서 의료자문 병원을 소비자에게 공개해야 한다.

의료자문은 보험사들이 보험금 지급 심사 시 필요한 의학적 지식을 전문가에게 도움받을 수 있도록 만든 제도다.

소비자와 보험사가 합의해 자문의를 구하는 것도 가능하지만 대부분 이 제도에 대해 잘 모르는 소비자에게 보험사가 동의서를 받고 자문의를 선정하는 방식으로 진행되고 있다.

의료자문 제도를 통해 모럴 해저드 등으로 악용되는 보험금 누수를 막아 보험료 인상 등 선의의 피해가 없도록 한다는 것이 원 취지이지만 보험사가 직접 자문의를 정하는 경우가 다반수다 보니 되레 ‘보험금 지급 거절 수단’으로 악용된다는 지적이 있어왔다. 자문의가 환자를 직접 보지도 않고 서류만 가지고 병을 진단하는데다가 자문 비용을 내는 보험사의 눈치를 보지 않을 수 없다는 것이다.

실제 지난해 10월 국감에서도 '보험사들이 의료자문제도를 악용해 보험금을 부지급하는 수단으로 악용하고 있다'는 지적이 제기됐다. 특히 특정 병원에 의료자문 쏠림 현상이 생기고 있는데 이는 보험사가 자신의 입맛에 맞는 의료자문 병원과 의사를 선택한다는 것이다.

국회 정무위원회 이태규 국회의원(바른미래당)이 금융감독원으로부터 제출받은 보험회사별 의료자문 결과 현황에 따르면 지난해 생명보험사는 의료자문 건수 2만94건 가운데 부지급 건수가 1만2510건(62%)이었으며, 손해보험사는 의료자문 건수 6만7373건 가운데 부지급건수가 1만8871건(28%)에 달했다.

업체별로는 삼성생명이 의료자문 의뢰건수 7994건 가운데 부지급건수 4429(55%), 한화생명 2814건 중 부지급건수 2182건(78%), 교보생명 3047건 중 부지급건수 2363건(78%) 등이었다.

손해보험사 역시 삼성화재가 의뢰건수 1만8955건 가운데 부지급 건수 3905건(21%)였으며, 현대해상이 1940건(21%), 한화손보 3767건(62%), 등이었다. 의료자문을 받고 부지급으로 이어지는 건이 절반 이상이라는 의미다. 

무엇보다 의료자문 결과에 따라 보험금을 줄 수 없다고 하면서도 정확히 어떤 이유에서 부지급 결정이 났는지는 알려주지 않는 ‘깜깜이 의료자문’으로 인한 불만이 컸다.

이 같은 문제를 개선하기 위해 금융위원회는 지난해 보험업감독규정을 개정하면서 '설명의무' 조항을 신규 개설했다. 또한 의료자문 설명 의무로 인해 오히려 보험사의 의료자문을 활성화시킬 수 있다는 우려의 목소리도 나오고 있는 만큼 금융당국은 악용되지 않도록 올해 초 개정될 보험업감독업무시행세칙에 '부지급 공시나 소비자 불복 절차 설명 의무' 등을 추가할 방침이다.

현재 보험사들이 의료자문에 대해 공시할 법적인 의무는 없지만 의료자문에 대한 불만이 높아지자 금융감독원이 이를 취합해 매 분기별로 금감원 홈페이지에 공개하고 있다. 공시 내용은 보험사별 의료자문 건수 자문 병원 및 진료과 등이다.

공시 의무가 강화돼 의료자문 결과가 보험금 부지급에 얼마나 영향을 미치는지 확인된다면 보험사뿐 아니라 자문병원에서도 이를 부담스러워할 것으로 예상된다.

금융감독원 관계자는 “보험사가 전문적인 지식을 활용할 수 있다는 점에서 의료자문은 필요한 제도지만 이를 악용하는 경우를 막기 위해 설명 의무 등을 도입하는 것”이라며 “의료자문에 대한 공시도 공정하게 될 수 있도록 보험업감독업업무 시행세칙을 논의하고 있다”고 밝혔다.

[소비자가만드는신문=문지혜 기자]


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