가입 땐 "치료비100% 줄께"..입원하자 "40%만 받아"

[소비자가 만드는 신문 = 임민희 기자]건강보험 비적용 항목의 치료비도 전액보상이 가능하다는 설계사의 말을 믿고 보험에 가입했으나 정작 40% 지급을 통보받았다며 소비자가 분개했다. 더욱이 보험사 측은  법원에 민사조정 신청까지 냈다.

서울시 강북구 미아동에 사는 김 모(남․28) 씨는 2008년 10월 14일 메리츠화재 서광주 영업점 소속 설계사를 통해 '무배당 NEW라이프케어0808보험'에 가입했다. 그해 12월 19일 김 씨는 회사에서의 건강검진 결과 '당뇨' 판정을 받아 이듬해 1월부터 8월까지 서울대학교 병원에서 통원치료를 받았다.

올해 8월 김 씨는 비만수술로 알려진 '복강경하 루와이 위 우회술'이 당뇨치료에도 도움이 된다는 얘기를 듣고 담당 설계사와 지점에 보험혜택 여부를 문의했다.

설계사는 '수술비 등 의료비 전액을 보상해 준다'고 답했다. 김 씨는 보험증권에서 '국민건강보험 비적용 시 발생비용 중 공제금액을 제외한 40%만 지급'한다는 내용이 있어  재차 확인하자 설계사가 '전액 다 보장 되니 걱정 말라'며 100% 보장을 약속했다. 김 씨는 그 근거로 설계사가 작성한 사실확인서와 당시 통화했던 녹취록을 제시했다.

그는 이를 믿고 수술을 받았고 입․통원 확인서와 수술확인서를 메리츠화재에 제출했지만 정작 보험사에서는 40%만 지급할 수 있다고 통보했다. 국민건강보험에 등록이 안 된 비급여 항목은 일반으로 간주한다는 설명이었다.

김 씨는 "수술비 등 치료비 1300만원이 적지 않은 돈이라 메리츠화재 측에 여러 번 문의 후 수술을 받았는데  이제 와서 40%인 500만원 밖에 지급을 못한다고 하니 하늘이 무너지는 것 같다"며 답답함을 토로했다. 

그는 "소비자가 비급여 항목에 대해 어떻게 세세하게 알 수 있느냐"며 "담당설계사가 100% 보장이 된다고 하니까 믿고 수술 받은 후 보험비를 청구한 건데 보험사에서는 법원에 '보험금 520만 1천882원을 지급합니다'라는 조정을 구하는 민사조정신청까지 냈다"며 분통을 터뜨렸다.

김 씨는 금융감독원에 민원을 제기했으나 보험사 측이 민사조정신청을 내 무위로 돌아갔다. 금융감독원 관계자는 "현재 메리츠화재에 민원에 대한 관련서류 제출을 요청한 상태"라면서도 "민원 건이 민사에 들어가면 우리는 손을 땐다"고 말했다.

이에 대해 메리츠화재 관계자는 "가입자와 커뮤니케이션 상의 문제가 있었던 것 같다. 현재 법원에서 민사조정이 진행되고 있는데 그 결과에 전적으로 따르겠다"고 말했다.

이어 '치료비 100% 전액 보상' 여부에 대해 "가입자와 설계사 간의 말이 달라 객관적으로 판단하기 어렵다"고 즉답을 피했다.

하지만 설계사가 김 씨에게 써준 사실 확인서, 즉 '수술비 등 의료비 전액을 보상해 주는 것이 사실이라고 답변한 것이 사실입니다'라는 내용을 제시하자 그는 "설계사가 그런 말을 했다면 민사조정에서 가입자가 유리하지 않겠나. 법원 결과에 따르겠다"고 한 발 물러섰다.

담당설계사 마 모 씨는 "보험 약관 상에는 '국민건강보험 비적용시 40%해당액'이라고 되어 있지만 회사에서 신입설계사 교육시 가입자가 '외국에 나가있을 때', '의료보험비를 안냈을 때', '산재처리했을 때'를 제외하고는 100% 보상한다고 교육한다. 김 씨는 열외항목에 속하지 않기 때문에 100% 전액보상이 가능하다고 말했고 경력 10년 이상된 설계사들한테 물어봐도 그렇다고 답했다"며 가입자에게 100% 지급하는게 타당하다"고 말했다.

마 씨는 "회사에서 교육받은 대로 얘기했기 때문에 설계사 잘못이 아니다. 우리가 전문가도 아닌데 국민건강보험 비급여 항목에 대해 모두 알 수 있겠느냐"며 "가장 큰 피해자는 가입자다. 치료비 전액을 회사에서 지급하는게 맞다"고 강조했다.   

김 씨는 현재 법원에 메리츠화재의 민사조정 신청건에 대한 답변서를 제출한 상태다. 김 씨와 메리츠화재 간의 공방은 법원의 판결 결과에 따라 판가름날 전망이다.