요양병원 암치료비는 보험금 못받아
2010-12-11 임민희 기자
계약자들은 암 진단을 받고 수술 전후 요양병원 등에서 치료를 받고 보험사에 입원비를 청구하지만 보험사들은 약관상에 명시된 '직접적인 치료 목적'이 아니라며 보험금을 지급하지 않거나 일부만 보상하고 있기 때문이다.
실제로 서울 서대문구에 사는 박 모(여․44) 씨는 지난해 말 현대아산병원에서 갑상선암 진단을 받고 6개월 후 수술을 받기로 했다. 수술날짜를 기다리던 박 씨는 지난 5월 말부터 7월초까지 암세포 전이를 염려해 한 요양치료 전문병원에서 치료를 받았다. 박 씨는 자신이 가입 중인 푸르덴셜보험측에 '암특약 종신보험' 과 관련해 치료비 보상을 청구했으나 '암의 직접 치료를 목적으로 한 입원'이 아니라는 이유로 보험금 지급을 거절당했다.
동부화재의 뷰티케어보험에 가입한 정모 씨도 비슷한 일을 당했다. 그는 직장암에 걸려 서울강북삼성병원에서 수술을 받은 뒤 '잔류미세암' 존재가능성을 우려, 암세포증식 억제를 위해 인근 요양병원에서 485일간 입원치료를 받고 보험사 측에 보험금 지급을 청구했다. 하지만 동부화재는 '암의 직접적인 치료가 아닌, 암의 보존적 치료'라며 10일치 입원비만 지급하겠다고 밝힌 뒤 이에 응하지 않을 경우 채무부존재소송을 제기하겠다고 답했다.
보험사들은 약관상에 암 치료를 직접적인 목적으로 한 입원의 경우 치료비를 보상한다는 내용이 명시돼 있다고 주장하고 있다. 또한 판례에도 종양을 제거하거나 종양의 증식을 억제하기 위한 수술 및 방사선치료, 항종양 약물치료 등 항암치료를 위해 입원하는 경우로 한정하고 있다는 논리를 펴고 있다.
하지만 보험소비자관련 단체들은 보험사들이 최근 입원비 지급이 늘어남에 따라 약관상의 '직접적인 치료 목적'이라는 조건을 달아가며 부당하게 보험금을 과소 지급하거나, 지급을 거부하고 있다고 지적했다.
보험소비자연맹 조연행 부회장은 "보험사들이 약관 내용을 작위적으로 해석해 보험금을 지급하지 않는 부당한 사례가 많은데 심지어는 말기암과 같은 중증 환자들의 경우 치료를 받지 않았다는 이유로 보험금 지급을 거절당한 사례도 있다"며 "약관상의 직접적인 치료목적의 정의와 적용기준을 구체적으로 세분화할 필요가 있다"고 강조했다.
한국소비자원에 따르면 소비자원에 접수된 금융상품 관련 소비자불만 상담 건수는 2008년 1만7천996건에서 2009년엔 2만2천354건으로 24.2% 증가했다.
또 2009년에 접수된 금융상품 피해구제 사례(992건)를 분석한 결과, '보험'으로 인한 피해가 767건(77.3%)으로 가장 많았고, 다음은 '신용카드'(128건, 12.9%), '은행·비은행'(65건, 6.6%), '증권'관련 피해(32건, 3.2%) 등의 순이었다.
특히, 보험피해사례 중에서는 보험사의 보험금 지급 거부나 과소지급이 465건(60.6%)으로 가장 많았으며 사업자의 부당행위 136건(17.7%), 불완전판매로 인한 피해 125건(16.3%) 등이 그 뒤를 이었다. [소비자가 만드는 신문/컨슈머파이낸스=임민희 기자]