O형다리 수술 보험금 지급 갈등, 질병? 성형?

질병적인 요인으로 'O형 다리' 수술을 받게 된 소비자가 수술비에대한 보험 적용을 받지 못해 어려움을 겪고 있다. 병원과 소비자는 질병적인 요인이라고 항변하고 있지만 보험사는 성형으로 간주하고 있다.

15일 서울 강남구 논현동에 사는 소비자 강모(여.37)씨에 따르면 그는 최근 다리 통증으로 정형외과를 찾았다가 '양측 슬관절 내반 변형'을 진단받았다.

수년간 서비스 직종에 종사해 온 강 씨는 검진을 받고서야 자신의 다리가 8cm가량 휘었다는 사실을 알게 됐다.  질병을 키울 필요가 없다고 판단해 수술을 결정했다.

이에 앞서 강씨는  지난 2008년 삼성화재의 무배당 삼성화재 건강보험 새시대 건강파트너 상품에 가입하고 있어 수술비 걱정은 하지 않았다.

강 씨는 "최근들어 통증이 심하게 왔고 검진 결과 질병으로 진단 받아 수술을 하게 됐다"며 "나와 같은 병명으로 수술을 했던 지인도 400만원 정도 보험료를 받아 보상에 문제가 없을 것으로 생각했다"고 토로했다.

강 씨가 가입한 상품의 약관에는 질병입원의 경우 의료급여법을 적용받지 못하더라도 보험가입자가 부담한 금액의 40% 해당액을 최대 5천 만원 한도로 보상하도록 명시돼 있다.    

하지만 삼성화재 측은 수술 전 외과적 진단 내용이 없는데다 사고 등의 이유로 발생한 것이 아니라며 성형으로 판단, 보험금 지급을 거절했다.

나이 등을 고려했을 때 관절염 등과 같은 병적 증상이 발생된다고 보기 어렵다는 게 삼성화재 측의 입장.

그러나 대한민국 정형외과 유주석 원장은 "양측 슬관절 내반 변형은 질병으로 분류되며 각도 및 증상에 따라 수술 여부가 결정된다. 다리의 각도가 내반으로 10도 안쪽으로 돼 있을 때 치료가 필요하며 통증이 있을 경우 관절염이 빠르게 진행될 수 있어 수술적 교정이 필요하다"고 설명했다.

이런 가운데 강 씨와 같은 이유로 '양측 슬관절 내반 변형' 수술을 받게 된 A씨(여.38)는 현대해상 측으로 부터 40%의 보험금을 지급 받았다.

현대해상 측이 해당 보험 약관에 따라 A씨가 실제 부담한 금액의 40 %를 보상해준 것.

현대해상의 김화영 주임은 "해당 수술이 질병에 해당하고, '보상하지 않는 사항'에 포함돼 있지 않는 경우  40%까지 보상하고 있다"고 설명했다.

반면 삼성화재 측은 보험 가입자에게 보험금 처리가 불가능하다고 통보한 뒤 어떠한 연락도 취하지 않다가 소비자가 만드는 신문 취재 이후에야 이달 내로 처리하겠다는 입장을 보였다.

삼성화재의 김방미 대리는 "다리 변형의 경우 오래전부터 진행되었던 것으로 보이기 때문에 보상의 어려움이 있었다"면서도 "이 달 안으로 제3의 기관을 통해 객관적인 판단을 내려 해당 건을 처리할 계획"이라고 밝혔다.

한편 금융감독원이 지난달 발표한 금융분쟁 접수 동향에 따르면 올 1~9월중 발생한 금융분쟁건수는 총 1만9천3백41건으로, 이중 손해보험이 7천6백건을 차지한 것으로 나타났다. 또 이 가운데 삼성화재의 분쟁 접수는 923건으로 동부화재(967건)에 이어 2위를 기록했다.

금융감독원은 "앞으로 악성 민원이 많은 금융기관에 대해서는 서비스 평가를 엄격히 해 경영평가에 반영시켜 시장에서 불이익을 당하도록 하겠다"고 강조했다. [소비자가 만드는 신문/컨슈머파이낸스=김문수 기자]