스케일링 보험 적용, 되는거야? 마는거야?

치아 스케일링(치석제거)은 치료과정일까? 예방 차원일까?

스케일링의 보험 적용과 관련해  소비자와 병원 측이 서로 다른 주장으로 갈등을 빚고 있다.

소비자는 자신이 받은 스케일링이 치주염 치료 과정에서 이루어진 것이라 의료보험이 적용돼야  한다고 주장하고 있는 반면 치과 측은 관련 질환이 발생하는 것을 방지하기 위한 예방 차원이였다며 반박했다.

27일 강원도 원주시 원동에 김 모(남. 56세)씨에 따르면 그는 최근 잇몸이 붓고 피가나는 증상을 겪게 돼 인근의 한 치과를 찾았다.

치주염이라는 의사의 진단에 따라 약물 치료를 받게 된 김 씨. 질환을 완전히 제거하기 위해서는 스케일링을 받는 것이 좋다는 권유에 따라 김 씨는 며칠 후 다시 병원을 방문해 스케일링을 받았다.

5만원의 비용을 지불하고 병원을 나선 김 씨는 얼마후 우연히 지인들과 이야기를 나누던 중 치료를 위한 스케일링은 의료보험 대상이라는 말을 듣게 됐다.

그렇다면 비용이 과한 것이 아니냐는 생각이 들어 치과에 문의하자 아니나 다를까 스케일링에 소요된 비용은 고스란히 자신이 부담한 것으로 돼 있었다.

분명 치주염 치료의 일환으로 스케일링을 받은 것이지만 일체의 보험료 지원이 이루어지지 않았다는 것이 김 씨의 주장이다. 

김 씨는 혹시나 하는 의구심에 공단 측에 문의를 했고 담당자 역시 스케일링 치료도 보험이 적용되는 경우가 있다며 그 기준은 ‘의사의 판단’에 따른다는 설명을 듣게 됐다.

확신을 갖게 된 김 씨는 병원 측에 이러한 사실을 따졌지만 애초의 설명과는 달리 예방 차원의 스케일링이기 때문에 보험 적용을 할 수가 없다는 답변이 돌아왔다.

김 씨는 “분명 잇몸에서 피가나고 염증이있어 치료차 스케일링을 받은 것인데 보험적용 대상이 아니라니 납득할 수 없다”며 “매달 꼬박 꼬박 납부하는 보험료로 정당한 권리를 보장받을 수 없다니 억울할 따름”이라고 말했다.

하지만 병원 측은 최초의 치주염 치료와 나중의 스케일링은 서로 상관이 없는 독립적인 행위라고 해명하고 있다.

해당 치과 이 모 원장은 “김 씨가 치주염으로 치료를 받은 것이 지난달 3일인데 당시 약물 치료를 통해 염증을 가라앉혔다”며 “한달여가 지난 후 스케일링을 받은 건데 연관된 치료라면 이렇게 기간을 길게 잡지 않았을 것”이라고 전했다.

이어 “치료 목적의 스케일링은 약물 투여와 함께 이루어지는데 김 씨의 경우 그런게 없었다”면서 “예방 차원의 스케일링임을  명확히 안내했다”고 강조했다.

이처럼 의료 소비자와 시술자 사이에 오해가 발생한 것은 스케일링 보험 적용과 관련해 명확한 기준을 인지하지 못하고 있는 데 따른 것.

치석제거 만으로 치료가 종료되는 스케일링의 경우 비급여 대상이지만 ▲치주질환처치에서 실시한 부분치석제거 ▲치주질환치료를 위한 전처치로 실시하는 전악치석제거 ▲개심술 전에 실시하는 전악치석제거의 경우 보험이 적용된다. 

건강보험 공단 관계자는 “잇몸질환의 경우 염증 치료와 함께 치석제거를 하는 경우가 있는데 이때는 치료를 위한 스케일링으로 보고 치료비의 70%를 공단이 지급한다”고 말했다.

[소비자가 만드는 신문=양우람 기자]