건강보험 적용 받은 치료비 토해내라고?

과거 병력(기왕증)이냐 교통사고 후유증이냐에 따라 건강보험공단으로부터 적용받은 진료비용의 일부를 추징받을 수 있다?

서울시 강서구 방화 3동에 사는 이 모(여)씨는 최근 국민건강보험공단 측으로 부터 추징금 청구를 받았다며 난색을 표했다. 도무지 상황을 납득하기 어렵다는 것.

확인결과 과거 병력일 경우 국민건강보험 혜택을, 교통사고 후유증일 경우 보험사의 혜택을 받게 된다. 단 보험가입자가 병명이 명확하지 않은 상황에서 보험사와 합의한 후 교통사고 후유증으로 밝혀질 경우 뜻하지 않은 추징금을 징수받게 되는 것.

24일 이 씨에 따르면 그는 지난 2009년 교통사고로 인해 허리치료를 받은 적이 있다. 피의자의 보험사인 D화재를 통해 물리치료를 받았고 꾸준한 물리치료 덕분인지 상태가 괜찮아져 물리치료를 그만뒀다고.

그러다 얼마 지나지않아 허리 통증 재발로 병원을 찾게 됐고 '과거 교통사고로 허리를 다친 적이 있다'는 이 씨의 설명에도 병원 측은 나이가 들어 허리가 약해져 발생된 단순 '질병'이라고 진단했다.

교통사고 이전에도 허리가 약해 병원에서 자주 치료를 받은 적이 있는데다 병원과 상대방 보험사였던 D화재 측 모두 질병으로 판단하자 이 씨는 아무 의심 없이 자신의 국민건강보험을 적용해 물리치료를 받았다.

그러다 3년 가량이 지난 최근 국민건강보험공단 측으로부터 예상치 못한 연락을 받게된 것.

이 씨가 '교통사고 후유증'으로 인한 병원 치료비를 보험사가 아닌 국민건강보험 처리를 받아 진행했으니 보험금 38만원을 환입하라는 내용이었다. 추징금을 납입하지 않을 시 차압에 들어가겠다고 으름장이 이어졌다.

공단 측 설명을 납득하지 못한 이 씨는 소비자가 만드는 신문으로 도움을 청했다.

이 씨는 "분명 병원과 보험사 측 모두 단순 질병이라고 해 국민건강보험으로 처리를 했는데 왜 내가 추징금을 내야 하는 건지 이해할 수가 없다"며 억울해했다.

이에 대해 국민건강보험공단 급여관리실 관계자는 "원칙적으로 기왕증이냐 후유증이냐는 보험 가입자와 관계 없이 건강보험공단과 보험사가 해결점을 찾는다"며 "추징금 환입 안내를 받았다는 건 가입자가 보험사와 합의를 했다는 의미"라고 전했다.

덧붙여 "보험사는 보험금을 지출하지 않기 위해 기왕증을 주장할 것"이라며 "조사 후 보험사의 주장이 사실과 다를 경우 공단에서 보험사로 구상권을 청구하기 때문에 소비자에게 피해가 가지 않는다"고 밝혔다.

이어 "공단은 교통사고와 관련한 보험의 투명성을 위해 노력하지만 현재 금감원과 자료 연계가 되지 않아 경찰청과 진행하고 있다"고 말했다.

[소비자가 만드는 신문=조은지 기자]