암보험 보장 범위 어디까지야? 아리송한 판정 기준

“일반적인 암이 아니라 치료방법도 다른 것인데 왜 유독 AIA보험사만 까다로운 잣대를 가져다 되는 지 모르겠네요. 병마와 싸우는 것도 힘든데...제발 도와주세요.”

암입원급여금 지급을 거절당해 치료를 받지 못하고 있다는 한 소비자의 하소연이다.

AIA보험사 측은 “암입원급여금이란 암의 '직접적인 치료'를 위한 목적으로 입원했을 때 지급되는 보험금인데 이번 사례의 경우 '자연치료'라는 간접적 치료에 해당해 지급 거절된 경우”라며 “이같은 내용으로 금감원에 보고서를 제출한 상태로 2~3개월 후 결과가 나올 것으로 보인다”고 답했다.

18일 서울 은평구 구산동의 이 모(여)씨는 지난 3월 12일부터 4월 21일까지 암전문 치유센터에서 항암 및 면역치료를 받았는데 보험사 측에서 암보험금 지급을 거부했다며 억울함을 호소했다.

지난 2001년과 2006년 AIA생명의 종신보험과 암보험에 각각 가입한 이 씨는 2008년 희귀암인 '갑상선 수질암'을 진단받고 한 대학병원에서 4차례 걸쳐 수술을 받았다.

종양내과에서는 특별한 항암제가 나와 있는 일반적인 암이 아니라서 표적치료제만 있는데 부작용이 만만치 않다며 입원이나 처치는 신중하게 접근하고 관찰하자고 했다. 하지만 종양수치가 계속 올라가 패닉상태였다는 이 씨는 한방진료를 병행해보자는 말에 한 병원을 방문했고 그곳을 통해 00의원을 소개받았다.

지푸라기라도 잡고 싶은 심정으로 00의원을 찾아 한 달가량 입원치료를 받으면서 종양수치가 반으로 떨어졌지만 계속 치료를 받을 수는 없었다. 보험회사 측에서 ‘암 치료로 인정할 수 없다’며 보험금 지급을 거절해 높은 치료비를 감당할 수 없었던 것. 

보험사는 '진료기록상 암의 직접적인 치료는 미시행함이 확인돼 약관 규정에 의해 암입원급여금은 부지급된다'며 질병입원비 170만원만 지급했다. 그동안 든 치료비가 600여만원으로 턱없이 부족한 금액이었다.
 

입원(치료)확인서에는 갑상선의 악성신생물(c73)과 림프절의 이차성 악성신생물(c770)로 입원해 항암, 면역 치료를 받았다고 기재돼 있다.

이 씨는 “그곳에서 함께 치료를 받은 다른 사람들은 암 치료를 인정받아 대부분 무난하게 보험금을 수령했다”며 “하지만 이 보험사의 실사담당자는 처음부터 가능한 보험금을 주지 않으려는데  초점을 두고 일하는 듯 보였다”고 불만을 토로했다.

이에 대해 보험사 관계자는 “암수술을 받은 이후 이상 수치가 있기는 하지만, 암이 재발했다는 등의 의학적으로 판명되지 않은 상태에서 치료를 받아 암 치료로 인정이 안 된다”며 “칼시토닌 수치가 많이 떨어졌다고 하는데, 이 수치는 다른 이유로도 높아질 수 있어 암 확진으로 볼 수 없다”고 설명했다.