방광암 발병 보험금 지급, 왜 회사마다 들쭉날쭉?
2015-03-27 김문수 기자
보험금 지급을 둘러싼 보험사와 소비자간 분쟁이 끊이지 않고 있다.
경기도 성남시에 거주하는 황 모(43세)씨 역시 보험사가 문제 될 것 없는 보험금 지급을 미루고 있다며 민원을 제기했다.
동일한 질병코드를 두고 가입된 두 보험사의 지급 기준이 달라 '고의적 지연'과 '정확한 심사과정'이라는 의견으로 팽팽히 맞서고 있는 상황.
황 씨는 지난 2003년 10월 S생명의 종신보험 상품에 가입해 매달 10만원을 납입해왔다.
지난 1월 연세세브란스병원에서 주치의로부터 방광암(C67.9)진단을 받고 보험사 측으로 보험금을 청구했지만 지급 심사 등을 이유로 한 달 넘게 지체되고 있다.
황 씨는 “명확한 진단명과 암코드번호가 나와 N보험사는 접수하고 몇 주 뒤 보험금 지급이 완료됐는데 S사는 의심스러운 부분이 있다며 추가 심사가 필요하다고 한다”며 “국내 내로라하는 대형병원 전문의의 진단을 신뢰할 수 없다니 고의적 지연이 아니고 뭐냐”고 토로했다.
이와 관련해 보험사 측은 진단 내용에 의심스러운 부분이 있어 타 병원 의뢰를 통해 심사를 한 뒤 지급 여부를 결정하겠다는 입장을 보이고 있다. 진단서, 검사 기록지 등 조직슬라이드를 받아보고 병리학자의 소견을 들어 판단할 예정이라고.
업체 관계자는 “조직슬라이드를 요청했는데 황 씨가 그 요청을 받아들이지 않은 상황”이라며 “지급을 안 하겠다는 것이 아니라 보다 정확한 심사를 하기 위한 과정”이라고 설명했다.
해당 보험사 약관에 따르면 지급사유 조사나 확인을 위해 필요하다고 인정하는 경우 회사가 지정한 의사의 진단, 의료비 심사, 기타 조사에 동의해야하며 합의에 도달하지 못하는 때에는 피보험자와 회사가 동의해 '제3의 의사'를 정하고 제3의 의사의견에 따를 수 있다.
'제3의 의사(임상병리 전문의사 자격증 소유자)'는 종합병원 중에서 정하며, 의료비용은 회사가 부담한다.
일반적으로 보험금은 지급을 청구받은 날로부터 3영업일이내(단, 사유 조사나 확인이 필요한 경우에는 10영업일 이내)에 지급한다. 지급이 늦어질 경우에는 보험업법에 따라 사유를 별도로 설명하고 보험금에 지연 이자를 더해 준다.
[소비자가만드는신문=김문수 기자]