금감원, 도수치료·수액치료비 과다 청구에 경고
2016-06-09 김건우 기자
# 소비자 A씨는 작년 8월에 경추통, 경추염좌 및 긴장 진단을 받고 한 병원에서 도수치료를 받았다. A씨는 18회 정도 도수치료를 받았고 보험사에 실손보험금을 청구해 보험금을 받았다. 이후 A씨는 10월 중순부터 두 달간 22회 도수치료를 다시 받았고 실손보험금을 신청했지만 거절당했다. 결국 금감원 금융분쟁조정위원회로 공이 넘어갔고 금감원은 보험사의 손을 들었다. 두 번째 도수치료는 A씨의 질병에 대한 상태 호전 등을 입증할 만한 의학적 증거가 없어 적정 도수치료 빈도 이상으로 받았다는 설명이었다.
일부 소비자의 도덕적 해이로 손해율이 치솟고 있는 실손보험의 과잉청구에 경종을 울리는 분쟁조정결정이 나왔다.
특히 이번 결정으로 치료 목적과 인과 관계가 모호해 그동안 실손보험 과잉청구의 원흉으로 지적됐던 과도한 '도수치료'에 대한 실손보험금 지급 여부에도 영향을 미칠 것으로 보여 관심이 집중되고 있다.
금융감독원(원장 진웅섭) 금융분쟁조정위원회는 최근 도수치료비에 대한 실손보험료를 청구한 소비자에 대해 실손보험금 지급 대상이 아니라고 결정했다. 질병 진단에 대한 객관적 검사결과가 없고 질병상태의 호전도 없이 반복적으로 도수치료가 시행됐다는 설명이다.
금감원은 해당 소비자의 진료 기록에도 경추통 등에 대한 증상 및 통증호소만 기록돼있을 뿐 객관적 검사결과가 없고 장기간의 도수치료에도 불구하고 질병에 대한 상태의 호전 등 치료효과에 대한 평가가 없다는 점을 근거로 제시했다.
필요한 적정 도수치료 횟수는 주 2~3회, 4주 정도라는 금융분쟁조정위원회 전문위원의 의적 소견으로 비춰봤을 때 과잉진료 가능성도 높다고 금감원은 진단했다.
◆ 과잉 도수치료·수액치료에 제동, 역차별 문제도 남아있어
실손보험 제도를 악용해 질병치료와 무관한 체형 교정 목적의 도수치료나 미용 목적의 수액치료를 받은 일부 소비자들이 실손보험 혜택을 받기 어려울 것으로 예상되고 있다.
일부 소비자들의 이러한 도덕적 해이로 각 보험사들의 실손보험 손해율은 평균 120% 이상으로 치솟고 있는 실정. 이에 따라 각 보험사는 작년 말과 올해 초 실손보험료를 최대 30% 이상 큰 폭으로 올린 바 있다.
금감원 분쟁조정실 홍장희 팀장은 "그동안 보험사들은 도수치료에 대한 명확한 보상 기준을 갖추고 있지 않았다"며 "이번 조정결정에 따라 실손보험 보상에서 도수치료를 배제하는 것은 아니며 치료 효과에 대한 인과관계가 있다면 보상범위 안에서 보장할 것"이라고 설명했다.
하지만 보험금 지급 여부에 결정적 영향을 미칠 '치료 효과'에 대한 판단에 대해서는 모호한 부분이 있어 향후 보험금 청구 결정에서도 상당한 논란이 있을 것으로 예상되고 있다.
의학적 지식이 부족한 소비자가 해당 치료가 보험금 지급 대상이 될 수 있을지에 대한 판단을 하기 어려울 뿐더러 장기간 치료가 불가피한 경우 치료효과가 단기간에 나타나지 않았다는 이유로 과잉진료로 분류될 수 있는 소지가 남아있기 때문이다.
금감원은 과잉진료의 기준을 의료기관에서 권유한 치료이고 제3의 의료기관의 소견을 받아 객관성을 갖추고 있다는 입장이지만 향후 과잉진료 판단에 대한 모호성 때문에 잡음이 이어질 것으로 업계는 바라보고 있다.
[소비자가만드는신문=김건우 기자]