실손보험 믿고 비급여 과잉진료 못한다.. 최대 90% 이상 본인부담
2025-01-09 김건우 기자
불필요한 비급여·급여 병행 진료에 대해서는 건강보험 급여를 제한하는 방안도 논의된다.
정부는 9일 오후 한국프레스센터에서 '비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책토론회'를 열고 실손보험 개혁과 관련한 방향성을 제시했다.
◆ 과잉진료 우려 높은 비급여 항목 본인부담률 90% 이상 추진
정보는 꼭 필요한 치료는 건강보험 관리체계를 통해 안심진료를 하는 한편 전반적인 비급여 관리체계를 강화하고 비중증 과잉 비급여는 집중관리한다는 원칙으로 실손보험 개혁에 나선다는 계획이다.
우선 꼭 필요한 치료는 건강보험 급여 전환을 추진할 예정이다. 일정기간 선별급여로 운영한 뒤 혁신성 높은 항목은 비용 효과성을 폭넓게 인정하겠다는 입장이다.
또한 집중관리가 필요한 비급여는 '관리급여' 항목을 신설해 남용 우려가 큰 비급여에 대해서는 관리급여로 전환시켜 진료기준과 가격 등을 관리할 것으로 예상된다.
진료비와 진료량, 가격편차가 크고 증가율이 높은 비급여 항목을 우선 적용해 본인부담률을 90~95% 가량 높게 적용한다는 계획이다.
불필요한 병행 진료에 대해서도 건강보험 급여를 제한하는 방안도 논의될 예정이다. 현재도 미용성형과 라섹 등에 대해 치료적 목적 외 비급여는 병행진료시 급여가 제한되고 있다.
비급여 항목에 대한 상시 관리체계를 보완하기 위해 ▲비급여 표준화 및 모니터링 강화 ▲비급여 정보공개 및 환자 선택권 강화 등도 추진된다.
특히 이 달 중으로 구축되는 비급여 통합 포털(가칭)을 통해 여러 기관에 산재한 비급여 정보를 한 곳에서 제공하고 상세 가격정보 등도 공시할 예정이다.
이 외에도 비급여 진료시 사전 설명 후 환자의 동의를 반드시 받도록 하는 방안도 의료법 개정을 통해 진행될 예정이다. 현재 독일, 미국, 일본, 프랑스 등 해외 선진국에서는 비급여 진료에 대해 설명하고 환자의 동의를 구하는 절차를 진행하고 있다.
◆ 5세대 실손보험은 중증환자 중심 적정보상 목표
이 날 토론회에서는 정부가 추진하고 있는 5세대 실손보험에 대한 윤곽도 드러났다.
현재 실손보험은 과다보장 한계를 극복하기 위해 3차례 개선을 통해 4세대 실손보험까지 선보였지만 비급여 확대와 필수의료 기피 문제가 지속되고 있다.
우선 중증과 비중증 환자로 나눠 보상 내용을 차등화하는 방식이 논의되고 있다.
일반질환자의 급여의료비는 실손보험 자기부담률을 건강보험 본인부담률과 동일하게 적용해 본임부담률이 현행 6~12%에서 9~36%로 상향된다.
다만 암, 뇌혈관·심장질환 등 중증질환자는 최저 자기부담률 20%만 적용된다. 또한 기존에는 없었던 임신·출산 급여의료비도 신규 보장된다.
금융감독원은 보험금 지급 분쟁이 빈번한 10개 비급여 항목에 대해 분쟁조정 기준을 신설하는 등 비급여 관리를 강화할 예정이다.
한편 정부는 1세대(654만 건)와 2세대(928만건) 실손가입자에 대해서는 소비자가 원할 경우 보험사가 금융당국이 권고하는 기준에 따라 보상하고 계약을 해지하는 실손보험 계약 재매입도 추진할 예정이다.
[소비자가만드는신문=김건우 기자]