병원이 입원 권했는데 보험사는 '과잉'이라며 보험금 거부...소비자들 속수무책
치료 적정성 판단 제각각
2025-03-28 서현진 기자
#. 전주시에 사는 신 모(여)씨는 지난해 병원에서 '허리 경피적 풍선확장 경막외강 신경성형술'을 받았으며 하지 방사통 부위에 대한 체외충격파치료와 도수치료를 받았다. 경과를 지켜봐야 한다는 의사 설명에 신 씨는 6시간 이상 입원치료를 받고 B 보험사에 보험금을 청구했다. 그러나 보험사 측에선 6시간 이상 입원치료가 필요한 근거가 부족하다며 보험금을 지급하지 않았다.
#. 경북에 사는 차 모(여)씨는 지난해 무릎통증으로 병원에서 '양쪽 원발성 무릎관절증'을 진단받고 '관절경을 이용한 자가골수줄기세포치료술'을 받았다. 해당 수술은 전신수면마취를 통해 무릎 관절에 관혈적 절개를 진행한다. 차 씨는 수술 후 부작용이나 합병증이 발생할 수 있어 최소 6시간 이상 집중관찰이 필요하다는 의사 소견으로 입원 치료를 받았다. 이후 차 씨가 C 보험사에 보험금을 청구했지만 보험사는 수술 후 입원치료 동안 부작용과 합병증이 없었다는 이유로 보험금을 과소지급했다.
경미한 치료 후 단순 경과 관찰을 위해 의사에게 입원치료를 받을 경우 보험사로부터 보험금을 받지 못하거나 과소 지급되는 사례가 빈번하게 발생하고 있어 주의가 필요하다.
소비자들은 6시간 이상 관찰 관리가 필요하다는 의사 진단 결과를 따랐을 뿐이지만 치료의 적정성 여부를 두고 병원과 보험사의 입장이 첨예하게 엇갈려 소비자만 중간에 샌드위치 신세가 되는 것이다.
통상 병원에선 시술이나 수술 등을 마치고 입원치료를 권하는 경우가 많다. 시술 후 부작용이나 합병증이 발생할 수 있어 의사가 6시간 이상 환자를 집중 관리하며 경과를 지켜봐야 하기 때문이다.
다만 이러한 단순 경과 관찰을 위한 입원은 보험사의 보험금 지급 조건으로 인정되지 않는 경우가 많다.
수술 입원은 당일에 환자의 합병증 및 부작용으로 인해 통원치료가 곤란한 경우에만 입원치료의 필요성이 인정된다. 즉, 수술 후 환자가 퇴원할 수 있는 상황임에도 의사의 진단만 믿고 입원치료를 받을 경우 보험금 부지급의 사유가 되는 것이다.
최근 비슷한 사례로 소비자와 보험사 간 법적 분쟁이 일어난 바 있다. 병원에서 백내장 수술과 6시간 입원치료를 받은 소비자들이 치료비를 청구했으나 보험사가 보험금 지급을 거부했다. 의사의 비급여 항목 과잉진료는 실질적 입원 필요성으로 볼 수 없다는 것이다.
대법원은 백내장 수술 입원비와 관련해 "입원 여부는 입원실 체류시간뿐 아니라 환자의 증상 등을 고려한 실질적 입원치료의 필요성을 종합해 판단해야 한다"며 "모든 수술에는 부작용·합병증이 발생할 수 있으므로 백내장 수술을 받으면 부작용·합병증이 발생할 가능성이 있다는 사정만으로 입원 필요성을 인정할 수 없다"며 보험사의 손을 들어줬다.
보험사들은 소비자가 의사의 진단을 받은 뒤 사전에 보험사와 진단 내용에 대해 상의하거나 병원을 2곳 이상 방문해 비교하는 것도 방법이라고 설명했다. 과잉진료 가능성이 있다는 이유에서다.
대형 손해보험사 관계자는 "객관적으로 입원치료가 필요하지 않은 병임에도 입원치료를 받았다든가, 진료비나 수술비가 과할 정도로 청구된다면 심사가 들어가는 것"이라며 "특히 회복실만 있는 곳에서 입원을 권유한다면 보험금 부지급 피해로 이어질 수 있으니 소비자들이 스스로 주의를 기울여야 한다"고 설명했다.
이어 "진단 시작부터 의사가 실손보험 가입 여부를 묻는다든가, 비급여를 권했는데 그 금액이 터무니없이 비싸다면 다른 병원에도 들러 진단 내용을 비교해 보는 것도 좋다"고 덧붙였다.
[소비자가만드는신문=서현진 기자]