[보험금 X파일] 수백만원 무릎 줄기세포 치료 받았는데 보험금 달랑 30만원...입원비 거절, 왜?
비급여 시술 보장 조건 까다로워 '주의'
2025-05-23 서현진 기자
보험이 진화하면서 보험금 지급 기준도 세태에 따라 하루가 다르게 변화하지만 소비자들은 정보 부족과 불명확한 기준으로 어려움을 겪는다. 복잡한 약관, 강화된 심사 기준 속에 보험사와 가입자 간 법정 다툼도 잇따르고 있다. 최신 법원 판례와 금융당국 규정을 바탕으로 보험금 지급의 경계선을 짚어본다. [편집자주]
#. 경기 고양시에 사는 조 모(여)씨는 무릎 통증이 극심해 병원에 방문했다가 의사의 권유로 지난해 4월 무릎 줄기세포치료를 받았다. 전신 수면마취를 동반한 치료였다. 조씨는 마취에서 깨는 시간이 필요해 당연히 입원이 필요하다고 판단해 병원 측 권고로 하루 동안 입원 후 퇴원했다. 조 씨는 메리츠화재에 보험금을 청구했으나 통원치료비 30만 원만 지급받았다. 조 씨는 "보험사는 통원으로도 충분한 치료라며 보험금을 주지 않았다"고 억울해했다.
#. 부산시에 사는 최 모(여)씨는 무릎 통증으로 병원을 찾았다가 MRI 촬영 후 의사 권유에 따라 지난해 3월 무릎 줄기세포 치료를 받았다. 최 씨는 치료 후 계단도 오르내릴 수 없을 정도로 통증이 심해 2박3일 동안 입원치료를 받았으나 DB손해보험은 보험금 지급을 거부했다. DB손해보험 측은 "해당 청구 건의 경우 합병증 발생 등 입원치료의 필요성이 입증되지 않았다"고 답했다.
고가의 무릎 줄기세포 주사 치료를 받고도 보험금을 한 푼도 받지 못할 수 있어 주의가 요구된다.
무릎 줄기세포 치료 대상 여부는 과거 골관절염 치료력 등을 통해 입증이 가능하지만 입원치료의 적정성에 대해서는 의견이 분분하다. 고령의 소비자들이 주로 받는 치료여서 입원을 하는 경우가 상당수지만 입원 보험금 지급이 거절될 수 있기 때문이다.
23일 소비자고발센터(www.goso.co.kr)에 따르면 무릎 줄기세포 치료 후 입원 치료비를 두고 소비자와 보험사 간 보험금 분쟁이 잇따르고 있다. 삼성화재, 메리츠화재, DB손해보험, 현대해상, KB손해보험, 롯데손해보험 등 대부분 손해보험사에서 공통적으로 발생하고 있는 사안이다.
무릎 줄기세포 치료란 무릎 골관절염에 대한 '골수 흡인 농축물 관절강내 주사' 치료다. 환자의 장골능(엉덩이뼈)에서 채취한 자가 골수를 원심 분리하고 농축된 골수 줄기세포를 주사해 무릎 골관절염을 치료하는 방식이다. 보건복지부가 지난 2023년 7월에 승인한 신의료기술로 수술보단 간단한 시술이고 실손보험 적용이 돼 골관절염 환자들에게 각광받고 있다.
그러나 무릎 줄기세포 주사는 대표적인 비급여 치료로 시술비도 최저 100만 원에서 최대 2600만 원까지 책정되며 병원별로 제각각이다. 비용이 높아 실손보험 통원치료비만으로는 전액 보장되기 어렵고 환자 대다수가 고령자다보니 입원 치료하는 경우가 상당수다.
그렇다 보니 3세대 실손보험료 증가 주원인으로 꼽히며 보험금 지급을 놓고 보험사와 가입자 간 다툼이 잦다.
금융감독원에 따르면 지난해 무릎 줄기세포 주사 보험금은 645억 원으로 전년 대비 140.8%(187억 원) 늘었다. 월 평균 청구건수도 꾸준히 증가하고 있고 정형외과, 재활의학과에서 안과, 한방병원으로 진료과도 확산되고 있다.
신의료기술은 실손보험 보상 대상이나 치료 대상에 해당하지 않을 경우 보장받을 수 없다. 또한 신의료기술 등과 같은 비급여 치료는 통원비로만 보상받기엔 치료비 가격이 값비싸 병원에선 입원치료 병행을 권유한다. 질병으로 병원에 통원해 치료한 경우 보험금은 30만 원에 그치지만 질병으로 입원해 치료한 경우 5000만 원까지 보상이 가능하기 때문이다.
그러나 보험약관상 입원치료를 받기 위해선 보험사에게 입원 필요성을 반드시 입증해야 한다. 소비자들은 이같은 사실을 모르고 병원에서 당연하게 해당 치료나 입원을 권했다며 억울하다고 주장한다.
소비자고발센터에 문제를 제기한 대다수 소비자들은 무릎 줄기세포 치료 시 치료 적정성보다 입원 필요성에 대한 입증이 어렵다고 호소했다. 무릎 줄기세포 치료 시 대부분 전신마취를 병행하기 때문에 무조건 입원해야만 하는 줄 알았다는 것. 또 의사가 무릎 줄기세포 치료 시 입원해야만 실손보험이 청구될 수 있다고 말해 입원치료를 따랐다는 의견도 있다.
보험업계는 무릎 줄기세포 치료의 경우 치료 적정성이 인정되면 보험금이 지급되나 합병증으로 인한 입원 필요성이 입증되지 않을 경우 보험금 지급이 어렵다는 입장이다.
손보업계 관계자는 "신의료기술인 무릎줄기세포 주사는 단가가 비싸다 보니 입원 시 실비 처리를 할 수 있고 병원에서도 주로 권하고 있다"며 "보험금 지급을 위해선 치료 적정성과 입원적정성을 따져봐야 하는데 무릎 줄기세포 치료는 간단한 시술에 속하기 때문에 합병증 등이 아니라면 입원 필요성을 입증받기 어렵다"고 답했다.
금융감독원은 무릎 줄기세포와 같은 신의료기술 치료 후 입원적정성에 대해 보다 면밀히 살펴보겠다는 입장이다.
금감원 관계자는 "실손보험은 실제 발생한 손해를 보상해 주는 거라 약관이 복잡하진 않으나 병원, 소비자마다 각각 상황이 천차만별이라 보상의 적정성을 판단하기가 어렵다"며 "다만 무릎 줄기세포 치료라고 해서 부적합한 치료가 아니기 때문에 약관상 지급 여부도 따지지 않고 보험금 지급을 거부하는 행태가 일어나지 않도록 모든 상황을 고려해 보겠다"고 설명했다.
[소비자가만드는신문=서현진 기자]