금감원 "보험가입시 한국표준질병·KCD 분류 따라 보험보장 여부 나뉜다"
2025-06-25 서현진 기자
금융감독원에 따르면 보험가입 당시 한국표준질병·사인분류(KCD)을 따르기로 한 경우 KCD 개정으로 질병의 분류기준이 변경돼도 보장받을 수 있는 것으로 나타났다.
지난 2009년 암치료 특약에 가입한 A씨는 최근 '요로상피성유두종'으로 진단받은 후 경계성종양 관련 보험금을 청구했으나 보험사는 현행 한국표준질병·사인분류상 해당 질병은 양성신생물에 해당한다며 보험급을 지급하지 않아 분쟁이 발생했다.
보험가입 당시인 2009년 KCD(제5차)에 따르면 요로상피성유두종은 경계성종양에 해당되는데 해당 특약은 KCD 중 경계성종양을 보험금 지급대상 질병으로 규정하고 판단시점 등에 대한 별도 조항을 언급하지 않으므로 진단 시점에 해당 질병이 양성신생물로 분류되더라도 보험사는 가입 당시 기준에 따라 보험금을 지급할 의무가 있다고 판단했다.
다만 보험가입 시 한국표준질병·KCD에 따라 질병의 보험보장 여부가 결정될 수 있고 일부 보험은 진단시점의 KCD 기준으로 보험보장여부를 결정하는 경우가 있어 가입한 약관을 반드시 확인해야 한다.
보험상품에 따라 등기우편이 아닌 전자문서로 보험료 납입최고를 할 수 있으며 이후에도 보험료 미납시 보험계약이 해지될 수 있는 것으로 나타났다.
보험사는 실손보험 가입자 B씨에게 카카오톡 전자문서로 보험료 미납에 대한 독촉 후 보험계약을 해지했으나 B씨는 보험사가 보낸 독촉 전자문서를 보지 못했다며 부당하다고 주장했다. 다만 해당 상품의 약관은 가입자가 보험료 납입을 연체하는 경우 보험사는 일정기간을 정해 전자문서 등으로 독촉할 수 있도록 정하고 있다.
또한 가입자가 전자문서를 열람했는지 여부는 한국인터넷진흥원이 발급한 전자문서 유통증명서를 통해 확인할 수 있으니 유의해야 한다.
연금보험 등 보험기간이 구분된 보험상품의 경우 각 보험기간별 보장대상 여부에 따라 보험금이 지급되지 않을 수 있다는 점도 유념해야 할 부분이다.
연금보험에 부가된 암진단 특약에 가입한 D씨는 최근 다발성 골수종 암진단을 받고 보험사에 암진단 보험금을 청구했다. 그러나 보험사는 해당 보험은 보험기간별로 보장대상에 차이가 있는 상품으로 암진단 시점은 암치료비용을 보장하지 않는 보험기간에 해당한다며 보험금 지급을 거절했다.
소비자들은 보험가입 시 각 보험기간의 보장대상에 본인이 대비하고자 하는 질병이 포함되는지 꼼꼼히 확인해야 한다.
유니버셜보험 등 특정 보험상품은 중도에 건강체 할인 신청시 환급금 중 일부만 지급될 수 있다. 2007년 유니버셜 종신보험에 가입한 C씨는 올해 건강체 판정을 받고 건강 관련 보험료 할인을 신청했다. 보험사는 향후 납입할 보험료는 정상 인하했으나 보험료 환급의 경우 보험가입 기간 중 의무 납입기간인 2년치 기납입 보험료에 대해서만 환급금을 지급했다.
이처럼 보험상품별로 건강체 환급금의 일부는 예정 적립금에 가산돼 환급금 전액이 즉시 지급되지 않을 수 있어 주의가 요구된다.
[소비자가만드는신문=서현진 기자]