비만치료제 '위고비' 실손보험 보장될까? 금감원 "비만치료 목적이면 안돼"
2025-07-15 서현진 기자
금융감독원은 비만치료는 기본적으로 비급여대상이라는 점에서 비만치료를 목적으로 사용된 약제는 실손보험 대상이 아니라고 강조했다.
금감원은 해당 내용을 포함한 '주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항' 실손보험편을 15일 안내했다.
비만 치료를 위한 의료행위와 약제비는 실손보험 약관상 보장받지 못할 수 있다.
실손보험 가입자 B씨는 병원에서 주상병 '비만'과 부상병 '고지혈증' 진단 하에 위소매절제술을 받고 실손보험금을 청구했다. 그러나 보험사는 '비만'은 약관상 보상하는 손해가 아니라는 이유로 보험금을 부지급했다.
보건복지부는 비만에 대한 진료는 비급여 대상이나 비만과 관련된 고혈압, 당뇨병 등 합병증에 대한 진료, 비만수술 및 이와 관련된 진료는 요양급여 대상이라고 규정하고 있기 때문이다.
신경성형술의 경우 입원의료비가 아닌 통원의료비만 보장받을 수도 있음을 유의해야 한다고 밝혔다.
실손보험 가입자 A씨는 병원에서 신경성형술을 받고 보험사에 입원의료비를 청구했으나 보험사는 A씨가 시술 후 합병증이나 경과 관찰 필요성 등이 나타나지 않아 입원필요성이 없다고 보고 통원의료비 한도로만 보험금을 지급했다.
건강보험심사평가원은 심사사례지침 등을 통해 신경성형술 시술에 대한 18개 사례를 공시하며 해당 신경성형술 사례들에 대해 입원해 관찰이 필요한 정도의 상태변화나 일상생활의 제한 등이 확인되지 않아 입원료를 불인정했다.
법원 또한 병원에서의 입원 여부는 입원실 체류시간 및 환자의 증상 등을 고려한 실질적인 입원치료의 필요성을 종합해 판단해야 한다고 판시했다는 점도 유의해야 할 내용이다.
보습제 구입 비용은 의료행위 여부에 따라 실손보험 보상에서 제외될 수 있다. 실손보험 가입자 C씨는 피부건조증 치료를 위해 의사 처방을 받아 보습제를 여러 개 구입하고 실손보험금을 청구했으나 보험사는 통원 회차당 1개의 보습제를 제외하곤 의사가 주체가 된 의료행위라 볼 수 없어 보험금 지급을 거절했다.
대법원은 약관상 외래제비용은 치료에 필요한 모든 비용이 아니라 의사가 주체가 되는 의료행위로부터 발생한 비용을 의미한다고 봐 의사가 아닌 제3자가 주체인 보습제 구입비용은 보험금 지급 대상이 아니라는 취지로 판시했다.
해외에서 장기간 체류 시 해당 기간의 실손보험료를 환급받을 수 있다. 실손보험 가입자 D씨는 해외 거주로 인해 기존에 가입했던 실손보험을 해지했고 체류 기간 동안 납입했던 실손보험료 환급을 보험사에 신청했다. 그러나 보험사는 계약 해지 당시 해지 이후엔 보험료 환급을 포함한 모든 계약관계가 종료됨을 안내했다며 환급을 거절했다.
피보험자가 연속해 3개월 이상 해외에 체류한 사실을 제시하는 경우 보험사는 해당 기간의 실손보험료를 환급해야 한다. 만기계약의 경우 상법상 소멸시효 경과 전 환급 요청이 가능하며 해지계약의 경우 보험사 환급 가능 여부 확인이 필요하다.
금감원은 보험가입자의 경우 병원 치료에 앞서 실손보험에서의 보장 여부를 꼼꼼히 살펴 보험금 청구 시 불이익이 없도록 주의할 필요가 있다고 당부했다.
[소비자가만드는신문=서현진 기자]