체외충격파 치료 자주 받으면 보험금 못 줘?...횟수 제한 없는 1~3세대 보험도 갈등
4세대는 도수 포함 최초 10회 보장 명시
2025-07-23 서현진 기자
특히 상품설계상 체외충격파치료 횟수에 제한이 없는 1~3세대 보험에 대해서도 보험사들이 까다롭게 횟수를 제한한다는 소비자들의 제보도 잇따르고 있는 상황이다.
보험사들은 보험금 지급이 제한되거나 지급심사가 강화되는 구체적인 횟수 기준은 존재하지 않는다면서도 내부조사 기준에 해당할 경우 심사가 강화된다는 입장을 밝히고 있다.
체외충격파는 체외에서 충격파를 병변에 가해 혈관 재형성을 돕고 힘줄 및 뼈의 치유 과정을 자극하거나 재활성화시켜 기능 개선 및 통증 감소를 위해 실시하는 치료다. 도수치료와 같이 근골격계 질환 대표적인 치료법에 속한다. 치료비는 1회에 6만 원부터 10만 원대로 높은 편이다.
지난해 도수치료 등 근골격계 물리치료 관련 보험금은 2조6321억 원으로 전년 대비 14% 증가했다. 연도별로 살펴보면 △2022년 2조612억 원 △2023년 2조3084억 원 △2024년 2조6321억 원으로 매년 늘어나는 추세여서 보험사에서도 세밀하게 들여다보는 치료 영역 중 하나다.
현재 4세대 실손보험은 약관에 도수치료나 체외충격파 각 치료 횟수를 합산해 최초 10회 보장을 명시하고 있다. 이후부턴 객관적인 검사 결과 등을 토대로 증상 개선이나 병변 호전 등이 확인되는 경우에 한해 10회 단위로 연간 50회까지 보장한다. 4세대 보험은 표준형 약관이기 때문에 모든 보험사가 공통적으로 적용된다.
1세대에서 3세대 보험 상품은 약관상 치료 횟수에 대해 기준을 세워 놓지 않았다. 치료를 통해 의학적 효과를 얻어 환자의 상태가 호전된다는 걸 입증할 수 있다면 횟수에 제한을 두고 있지 않다.
그러나 소비자고발센터(www.goso.co.kr)에는 소비자들이 지속적으로 치료를 받다가 보험사로부터 치료 횟수를 제한받는 사례들이 잇달아 벌어졌다.
한 소비자는 "3개월 입원한 동안 도수치료 37회, 체외충격파 30회 가량 받자 보험사에서는 도수 12회, 체외충격파 5회가 적정하다는데 근거를 모르겠다"고 문제를 제기했다. 또 다른 소비자는 "목 통증으로 3개월간 8회 정도 체외파충격을 받고 호전된 뒤 팔꿈치가 아파 같은 치료를 받았더니 보험사에서 3회가 적당하다며 추가 치료시 심사가 강화될 거라 으름장을 놓더라"고 기막혀했다.
현장에서는 적정 횟수를 초과했다며 보험금 지급이 제한되는 사례가 잇달아 발생하고 있는 것과 달리, 보험사들은 객관적으로 반드시 치료가 필요하고 치료를 통해 상태가 호전된다는 게 입증된다면 횟수 제한은 없다는 원론적인 입장을 견지하고 있다.
횟수 제한을 명시하진 않았으나 각 보험사가 설정한 '보험금 지급 조사 대상' 기준에 포함되면 의료자문 등 심사가 강화된다는 설명이다.
과거엔 체외충격파치료뿐 아니라 대표적인 비급여 항목에 대해 조사대상 기준을 두지 않았다. 그러나 일부 환자들이 치료 효과를 입증할 수 없을 정도로 '의료쇼핑'을 남용하자 금융당국은 '보험사기 예방 모범규준'을 시행했고 후속 조치로 조사대상 선정 기준이 생긴 것이다. 조사대상 선정 기준은 '보험사기 예방 모범규준 제12조의1'에 따르고 있으며 보험사들은 이를 바탕으로 각 사별 선정 기준을 안내하고 있다.
5대 손해보험사 각 사이트를 살펴본 결과 '보험금 조사대상 선정기준'은 전부 공시하고 있으나 삼성화재, 현대해상 두 곳을 제외한 DB손해보험, 메리츠화재, KB손해보험 세 곳은 근골격계 질환 치료에 대한 기준까지 상세히 공개하고 있다.
▲메리츠화재는 객관적인 진단 및 충분한 검사 없이 치료를 받는 등 직접적인 치료 목적이 아닌 경우 조사대상으로 선정한다. ▲KB손해보험은 치료를 남용할 때 ▲DB손해보험은 미용시술이 병행될 때 등 명확한 기준을 세우고 있다.
보험사는 '보험금 지급 조사대상 기준'에 포함된다고 무조건 보험금이 부지급되는 것이 아니라 의료자문을 통해 객관적인 조사를 거치는 과정이라고 답했다. 의료자문 결과 90%가 보험금 지급으로 이어지고 있어 조사대상 기준에 걸려도 의학적 효과를 입증할 수 있다면 보험금 지급에는 문제가 없다고 강조했다.
보험사들은 치료 적정성이 입증된다면 횟수는 상관없으며 치료 적정성이 인정되지 않아 치료 횟수 제한을 둬야 할 경우 고객에게 사전에 통보해 치료의 적정성을 판단하고 있다는 입장이다.
한 대형 보험사 관계자는 "체외충격파치료, 도수치료 등 근골격계질환에 대한 치료의 경우 보험사가 적정 치료 횟수를 정해 놓지는 않는다"며 "다만 치료 효과를 입증할 수 없을 정도로 남용하기 때문에 문제가 되고 있는 것이다"라고 설명했다.
또다른 보험사 관계자도 "체외충격파치료는 비급여 관리항목으로 선정된 비급여 과잉치료 중 대표적인 하나"라며 "치료의 효과를 보지 못한 습관적 치료의 경우 사전에 고객과 이야기해 횟수 제한을 통보해 드리고 초과되는 부분에 대해선 의료자문을 진행하고 있다"고 덧붙였다.
정부 또한 지속되는 비급여 항목 누수를 막기 위해 관리급여를 지저해 의료쇼핑을 막겠다고 선포한 바 있다.
비급여 항목별 진료비나 진료량 및 증가율이 높은 10개 내외의 비급여 항목을 관리급여로 선정해 진료 기준과 가격을 관리하는 것이다. 이같은 관리급여 항목에는 본인부담률을 90~90% 적용하고 있다.
또한 지속되는 실손보험 누수를 방지하고자 자기부담률을 최대 50%로 상향한 5세대 실손보험을 연내 출시하겠다 발표했다. 기존 실손보험의 경우 비급여 진료 시 입원·외래의 자기부담률이 30%였으나 50%로 올리고 연간 보상한도도 5000만 원에서 1000만 원으로 축소한 것이다. 입원 시 보상한도도 회당 300만 원으로 제한했다.
[소비자가만드는신문=서현진 기자]