금감원 "설계사 고지방해 확인되면 고지의무 위반 아냐"
2025-11-06 서현진 기자
금융감독원은 최근 질병·상해를 다루는 제3보험과 관련해 의료과실 등을 이유로 상해보험금을 부지급하거나 고지의무 위반을 적용해 계약을 해지하고 보험금을 부지급하는 분쟁이 지속 발생하고 있다고 밝혔다.
먼저 의료과실로 인한 사고 발생시 약관에서 규정한 상해보험금 지급사유에 해당할 수 있으니 유의해야 한다.
소비자 A씨는 1차 병원에서 비뇨기계 질환으로 수술을 받고 퇴원했으나 의식저하로 대학병원에 입원해 치료 중 사망했고 1차 병원은 부적절한 수술에 대한 의료과실을 인정하고 유족과 합의했다. 유족은 보험사에 상해사망보험금을 청구했으나 예상가능한 수술 부작용으로 사망했다는 이유로 상해사고를 불인정했다.
처리 결과 피보험자가 수술에 동의했다고 하더라도 의료과실로 인해 상해를 입는 결과까지 동의했다고 볼 수 없다고 설명했다. 의료과실은 내재한 질병이 아닌 외부로부터의 우연한 돌발적 사고로 약관에서 규정한 상해에 해당하므로 보험금을 지급했다.
오진으로 인해 치료시기를 놓치는 등 의료진의 부작위에 의한 의료과실도 상해사고에 해당할 수 있다.
소비자 B씨는 허리통증으로 대학병원에서 단순통원치료를 받아오다가 갑자기 거동이 불가능하게 돼 응급수술을 받았으나 하지마비장해가 됐다. 병원은 오진으로 인한 의료과실을 인정했으나 보험사는 직접적인 의료행위가 아닌 적시에 의료조치가 이뤄지지 않은 것일 뿐이므로 상해의 외래성이 인정되지 않는다며 보험금을 부지급했다.
그러나 상해의 요건인 외래성은 신체내부 질병이 아닌 외부요인에 의한 것을 의미하고 부작위 의료과실이 신체에 침해를 초래했다면 작위에 의한 의료과실과 달리 볼 수 없으므로 외래성 인정과 함께 보험금을 지급했다.
설계사의 고지방해가 확인된 경우 고지의무위반을 적용해 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절할 수 없다.
소비자 C씨는 TM보험에 가입하면서 고지의무사항에 대해 일부 질문을 받지 않거나 질문에 답변할 틈 없이 바로 다음 질문을 받아 고지 기회 자체가 없었음에도 고지의무 위반이라는 이유로 계약이 해지됐다. 처리 결과 녹취 또는 모집경위서 등을 통해 설계사가 고지할 기회를 주지 않거나 사실대로 고지하는 것을 방해한 사실이 확인돼 고지의무 위반을 적용할 수 없으므로 해지한 보험계약을 복원할 수 있었다.
고지의무 위반사항과 관련 없는 보험사고에 대해선 보험금이 지급된다.
소비자 D씨는 어깨질환에 대해 수술필요소견을 고지하지 않고 보험에 가입한 이후 상해사고로 어깨를 다쳐 보험금을 청구했으나 고지의무 위반을 이유로 계약해지 및 보험금 지급을 거절당했다. 그러나 고지의무 위반으로 인한 계약 해지는 타당하나 고지의무 위반사항인 과거 질병력과 상해사고는 인과관계가 없으므로 상법 및 약관에 따라 보험금이 지급됐다.
[소비자가만드는신문=서현진 기자]