손해보험 분쟁 10건 중 9건은 '보험금'...피해구제 신청 최다 보험사는?

2025-11-09 조윤주 기자

# A씨는 2024년 10월 관상동맥조영술을 받은 후 주치의로부터 관상동맥 죽상경화증으로 진단받아 보험사에 심장질환 관련 진단보험금을 청구했다. 그러나 보험사는 유의미한 혈관 협착 소견이 없어 단순 가슴 통증으로 확인되고, 약관에 없는 관상동맥의 협착 정도가 50%를 넘어야 죽상경화증 진단이 가능하다며 보험금 지급을 거절했다.

# B씨는 2024년 9월 회전근개봉합술을 받고 의사의 지시에 따라 입원 치료를 받은 후 실손입원보험금 등을 청구했다. 하지만 보험사는 동시감정 시행해 입원치료가 불필요했다며 보험금 지급을 거절했다.

# C씨는 2024년 7월 뇌경색증으로 진단받아 보험사에 뇌졸중 진단보험금을 청구했으나 보험사는 약관에 없는 지급 기준에 따라 열공성 뇌경색은 지급대상에 해당하지 않는다며 부지급했다. C씨는 약관의 뜻이 명확하지 않으면 열공성 뇌경색도 보험금을 지급해야 한다는 판례를 제시했으나 보험사는 보험금 지급을 거절했다.

손해보험 관련 소비자분쟁 대부분이 보험금 지급과 관련한 것으로 나타나 소비자 주의가 요구된다.

한국소비자원(원장 윤수현)에 따르면 최근 3년간 접수된 손해보험 관련 피해구제 신청 중 보험금과 관련한 분쟁이 90%에 육박하는 것으로 나타났다.

(출처: 한국소비자원)

특히 중장년층의 피해가 두드러졌다. 신청 연령의 74.4%(1829건)가 40~60대인 것으로 나타났으며, 이중 50대의 비중이 29.1%(716건)로 가장 높았다. 보험 종류별 신청 건수는 ▶실손보험이 42.0% (1034건)로 가장 많았고 ▶건강보험 35.5%(874건) ▶상해보험 7.2%(177건) ▶자동차보험 5.9%(144건) 등 순이었다.

신청 이유는 보험금과 관련한 분쟁이 88%로 대부분을 차지했다. 구체적인 신청 사유는 ‘보험금 미지급’이 64.2%(1579건)로 가장 많았다. 보험금액 산정 불만도 20.4%(501건)으로 높은 비중을 보였다.

한국소비자원에 따르면 피해구제 신청 건수는 메리츠화재해상보험(주)이 465건으로 가장 많았다. 이어서 현대해상화재보험(주) 452건, DB손해보험(주) 359건 등 순이었다. 보유계약 100만 건당 피해구제 신청 건수는 흥국화재해상보험(주)이 44.3건으로 가장 많았고, 다음으로 롯데손해보험(주) 29.8건, 메리츠화재해상보험(주) 27.6건 등 순이었다.

8개 사업자의 평균 합의율은 28.3%이었으며, 사업자별로는 삼성화재해상보험(주)이 31.1%로 가장 높았고 현대해상화재보험(주)이 23.2%로 가장 낮았다.

한국소비자원은 보험 관련 피해 예방을 위해 ▲비급여 등 고가의 치료를 받기 전 가입한 보험사의 심사기준을 꼼꼼히 확인할 것 ▲보험금 지급과 관련한 병원 관계자의 설명을 확약으로 오해하지 말 것 ▲객관적인 근거자료(의무기록, 소견서 등)를 마련해 분쟁 발생에 대비할 것 ▲보험사에서 요구하는 의료자문에 대해서는 충분히 설명을 들은 후 동의 여부를 결정할 것 등을 당부했다.

[소비자가만드는신문=조윤주 기자]