5세대 실손보험 중증·비중증 구분 운영...비중증 자기부담률 50% 적용
2026-01-15 서현진 기자
금융위원회는 15일 '보험업법 시행령' 및 '보험업감독규정' 개정안에 대한 입법예고와 규정변경예고를 실시했다.
이번 개정안은 5세대 실손보험 상품설계기준을 규정하고 보험사의 건전성 규제 기준으로서 기본자본 지급여력비율을 도입하는 한편 판매채널 책임성을 강화하는 내용이 골자다.
5세대 실손보험 출시를 위한 상품설계기준을 마련할 방침이다.
우선 급여 통원 의료비의 본인부담률을 국민건강보험과 연동해 건강보험 본인부담제도의 정책효과를 제고한다. 급여 입원의 경우 증증질환인 경우가 많고 남용 우려가 크지 않은 점을 감안해 현행 4세대와 동일하게 20%의 본인부담률을 적용한다.
비급여 의료비의 경우 중증과 비중증으로 구분해 특약을 운영하고 중증비급여 보장은 강화하는 한편 비중증비급여 보장은 축소해 과다 의료서비스 유인을 억제할 계획이다.
법인보험대리점 및 법인보험중개사 등 판매채널 책임성을 강화한다.
GA 본점의 지점 관리체계를 마련하고 내부통제기준 준수를 위한 세부절차를 규율한다. GA의 배상책임 능력 제고를 위해 영업보증금을 상향하며 제재 회피 목적의 계약이관을 금지해 판매채널을 건전화한다. 청약서나 보험증권 등 소비자에게 직접 제공하는 보험설계사 정보에 계약유지율을 추가한다.
또한 최근 일반손해보험을 중심으로 시장 규모가 확대되고 있는 법인보험중개사에 대해서도 구체적인 내부통제업무지침을 마련하고 대형GA 공시사례를 준용해 공시항목을 확대하는 등 감독 사각지대를 해소할 예정이다.
기본자본 지급여력비율을 재무건전성 기준으로 도입해 적극 관리를 유도한다. 후순위채 중도상환 요건 등 K-ICS 규제기준을 완화하는 동시에 기본자본을 의무 준수기준으로 도입하는 투트랙 제도개선방안을 마련했으며 그 후속조치의 일환으로 이번 개정을 추진할 방침이다.
텔레마케팅(TM) 채널을 통한 보험계약 체결 시 설명을 간소화할 수 있는 범위를 확대할 계획이다. 일방적 비대면 설명에 약 40분~1시간 가량 소요됨으로 인한 비효율성이 개선될 것으로 기대한다. 부당승환 방지를 위한 비교안내시스템 등 운영 시 활용되는 유사계약의 기준을 구체화하는 등 모집질서 확립을 위한 법령 정비도 함께 추진한다.
해당 시행령 및 감독규정 개정안은 1월 15일부터 2월 25일까지 입법예고와 규정변경예고가 진행된다. 이후 규제개혁위원회·법제처 심사, 차관회의·국무회의 의결 등을 거쳐 올해 상반기 중 개정을 완료할 예정이다.
세부사항이 위임된 보험업감독업무시행세칙의 경우에도 상반기 내 개정이 완료될 수 있도록 향후 보험업권 소통·점검회의 등을 지속 운영할 계획이다. 금융위는 보험업권이 개선된 제도에 차질 없이 적응할 수 있도록 긴밀한 감독과 시장 모니터링을 이어가겠다고 강조했다.
[소비자가만드는신문=서현진 기자]