암 판정을 받은 소비자가 보험사 측이 합당하지 않은 사유로 보험금을 지급하지 않고 있다며 억울함을 호소했다.
최초 병원에서 내려진 질병코드를 무시하고, 다른 의사를 통해 얻은 의료자문을 근거로 암이 아니라는 억지주장을 펴고 있다는 것.
5일 경남 창원에 사는 최 모(여.43세)씨에 따르면 그는 13년 전인 1999년 3월 알리안츠생명의 무배당새생활암보험에 가입했다.
지난 1월 좌측 서혜부에 2cm의 혹이 생겨 인근 P병원에서 수술을 받으면서 의사의 소견에 따라 조직검사를 진행한 최 씨.
병원 측은 조직검사에 대한 판단을 내리기 힘들다며 다른 더 큰 병원에서 재검사 받아 볼 것을 권유했다. 최 씨는 다시 서울 삼성병원 혈액종양 내과에 내원해 조직 재의뢰 검사 및 피검사, 혈관 CT촬영 검사를 받았다고.
의료진의 검사결과 ‘질병코드 C49.9, 상세불명의 결합 및 연조직의 악성 신생물, 저 등급성 육종 악성 암’이라는 진단이 내려졌다.
그러나 3월 말 최 씨로부터 검사결과를 전달받은 알리안츠생명 측은 현재까지도 보험금을 지급받지 않고 있다. 의사로부터 최 씨가 앓은 질병은 암으로 분류되지 않는 ‘질병코드 D36.0, 양성신생물’이라는 진단서를 발급받았다는 것.
어리둥절해진 최 씨가 삼성병원 측에 질병코드가 바뀐 것에 대한 확인을 요청하자 담당의사는 자신의 실수를 인정하고 보험사에 발부했던 진단서를 취소하고 재발급했다. 하지만 보험사 측은 이를 빌미로 보험금을 줄 수 없다고 주장하고 있다는 게 최 씨의 설명.
▲ 알리안츠생명이 작성한 사고보험금 청구결과 안내.
알리안츠생명이 최 씨에게 송부한 ‘사고보험금 청구결과 안내’ 자료에 따르면 ‘해당 약관에서는 암의 분류를 악성, 경계성종양, 제자리(상피내)암, 기타피부암 등으로 세분류해 보험금을 차등지급하며 암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진자에 의해 내려져야 한다’는 등의 내용이 명시돼 있다.
보험사 측이 심사과정에서 최 씨의 진단결과에 대해 암 진단의 근거자료인 조직검사기록지와 진단서와의 암 분류에 대해 보다 구체적이고 상세한 구분이 필요하다는 판단아래 병리전문의에게 의료자문을 요청한 결과 ‘병명 근섬유모세포종, 림프절의 양성신생물(D36.0)’이라는 진단이 나왔다는 것.
최 씨는 “서울 삼성병원에서 받은 진단서는 무시하고 어느 병원인지도 모르는 곳에서 내린 판정을 따르라는 것을 납득할 수 없다”며 “암 판정을 받은 그날부터 국민건강 보험공단에 중증화자로 등록돼 더 이상 암보험도 가입할 수 없게 된 상황인데 10년 동안 부은 보험혜택을 전혀 받을 수 없다니 너무 억울하다”고 토로했다.
이에 대해 알리안츠생명 관계자는 “삼성병원에서는 ‘최초에 D코드(양성신생물)로 판단했으나 고객이 항의해 C코드로 바꿨다고 했다”며 “의료자문 병원에 대해 계약자에게 알리지 아니하는 것은 계약자의 직접 항의를 차단하기 위한 것이며 이러한 이유로 모든 보험회사들은 의료자문 의사에 대한 정보를 이해 당사자인 계약자에게 제공하지 않고 있다”고 설명했다.
반면 최 씨는 “나에게 ‘육종암으로 추정됩니다’라고 말했던 의사가 어떻게 질병코드를 혼돈할 수 있는지 소송을 걸고 싶은 심정”이라며 “보험회사가 암보험금 몇 푼 내주지 않으려고 전화도 피하고..얼마나 치졸하게 영업을 하고 있는지 이번에 알았다”고 기막혀했다.
[소비자가 만드는 신문=지승민 기자]
