#사례1 전북 전주시에 사는 신 모(남)씨는 얼마 전 C형 간염에 걸려 약 값으로만 약 300만 원을 내야하는 상황이다. 목돈이 필요했던 신 씨는 미리 가입해둔 흥국화재 실손보험에서  '하루 5만 원 보장'이라는 내용이 기억나 약 값을 충당할 수 있을 것이라고 생각했다. 하지만 '하루 5만 원 보장'이라는 말은 '처방 1건 당 5만 원'이었고 3달 치 약을 타온 신 씨는 보험사로부터 5만 원 밖에 받지 못하는 상황이었다. 약관 상으로도 '처방 1건 당 5만 원'으로 되어있었지만 신 씨는 보험사가 광고한 '하루 5만 원 보장'이 소비자를 기망하는 문구라고 황당해했다.

#사례2 전북 전주시에 사는 윤 모(남)씨는 지난 해 C형 간염 진단을 받고 3개월에 걸쳐 2주 씩 2번, 4주 씩 2번으로 총 4번 복용약을 처방 받고 약 값으로 680만 원을 냈다. 가입해 둔 KB손해보험사측에 실손보험금을 청구했다. 하지만 보험사에서 나온 보험금은 1회 처방 시 5만 원 기준으로 총 20만 원이 지급됐다. 윤 씨는 보험사에서 '하루 5만 원'이라고 안내하지 않았냐고 물었지만 처방 기준이므로 매일 5만 원 기준을 충족하려면 매일 약을 처방받아야 한다고 답했다. 윤 씨는 "1일 5만 원이라는 안내가 결국 거짓이나 다름 없지 않는가"라며 "약 값은 비싸고 실손보험 혜택은 거의 받지 못해 난감하다"고 분통을 터뜨렸다.

실손의료보험 처방조제비 보상에 대한 소비자들의 불만이 이어지고 있다. 약관상 '처방전 1건' 또는 의약분업 예외지역은 '약사의 직접 조제 1건 당' 보험금을 청구할 수 있지만 청구 기준을 '하루 기준'으로 오해하는 경우가 빈번하기 때문이다.

특히 일부 보험사에서는 청구 조건을 자세히 설명하지 않고 무조건 '하루 5만 원 보상이 가능하다'고 안내하고 있는데 소비자 입장에서는 투약 기간 내내 보장을 받을 수 있다고 해석할 여지가 있어 문제로 지적되고 있다.

일반적으로 소비자들은 단순 감기나 처방 비용이 얼마 나가지 않으면 청구 과정이 복잡해 실손보험금을 청구하지 않다가 중증질환 등 약제 처방비가 수십, 수 백만 원으로 경제적 부담이 커질 때쯤에야 청구하게 된다.

실손보험은 질병입원형, 질병통원형, 상해입원형, 상해통원형으로 총 4가지 보장 항목으로 구성돼있는데 약제비 보상은 질병통원과 상해통원에 해당된다. 통원의료비에 처방조제비가 포함된 손보사와 달리 생보사 실손보험은 처방조제비가 별도 항목이다.

처방조제비는 표준형 실손보험을 기준으로 비급여의료비에서 '8천 원과 비급여의료비의 20%' 중에서 큰 금액을 보험금으로 지급하는데 일반적으로 처방전 1건 당 5만 원 한도로 지급된다.

가입금액에 따라 더 높은 한도까지 보상 받을 수 있는데 가입자가 많은 손보사의 경우 통원 항목에서 외래치료 25만 원과 처방조제비 5만 원 한도로 설정돼 있다.

삼성화재, 현대해상, KB손해보험 등 보험사들은 오해의 소지가 있을 수 있지만 '하루 5만 원'이라는 내용은 '처방 1건 당 5만 원'으로 보는 것이 맞고 큰 문제가 될 소지가 없다는 입장이다.

특히 연간 180회 한도로 보장하고 있고 보험 상품마다 처방조제비 보상을 폭넓게 적용하는 상품도 있어 소비자들이 자신의 상황에 맞는 상품을 선택하면 고르게 혜택을 받을 수 있다는 것.

특히 실손보험료가 월 1~2만 원 수준이라는 점에서 만약 처방조제비를 처방 횟수가 아닌 투약 기간으로 적용한다면 무조건 적자가 날 수밖에 없는 구조라는 입장이다.

한 보험사 관계자는 "실손보험 약관을 기준으로 처방조제비는 처방 횟수 기준으로 최대 5만 원까지 연 180회 보장을 받는 것이 일반적"이라면서 "투약 기간으로 보장 범위를 넓히면 실손보험료 인상 요인으로 작용해 소비자들의 보험료 부담이 가중될 것"이라고 전했다.

[소비자가만드는신문=김건우 기자] 

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