소비자들은 비용이 많이 드는 임플란트 때문에 치아보험에 가입하는 경우가 많지만 정작 발치 원인 등에 따라 보험사들이 보험금 지급을 거부하는 경우가 다반사다. 자연적으로 이가 빠지거나 사고로 발치를 한 경우엔 의사 소견서 등으로 인과관계를 입증하지 못하면 보장을 받기가 어렵다.
또 치아보험은 보험금 감액 기간과 면책 기간도 있어 가입 직후에는 상해가 아닌 질병으로 인한 치료 시 전액 보장받지 못할 수 있다는 점도 유의해야 한다.
인천광역시 중구에 사는 권 모(남)씨도 지난해 9월 노가리를 씹던 중 왼쪽 소구치(어금니)가 빠져 임플란트를 시술하며 보험금을 받을 수 있을 거라 생각했지만 받지 못했다.
권 씨는 며칠 후 치과에 방문해 "임플란트가 필요하다"는 의사의 판단으로 치료를 받았다. 권 씨는 2016년에 라이나생명 치아보험((무)THE든든한실버치아)을 가입해 뒀기 때문에 보험금을 받을 수 있을 거라 생각했지만 심사 대상도 되지 못했다.
라이나생명 담당자는 "치조골이 녹아내려 약해진 상태에서 자연스레 빠진 경우는 보험 적용이 되지 않는다. 치과에서 발치한 경우만 보장 대상이다"라고 안내했다.
라이나생명 치아보험 약관에 따르면 임플란트 치료의 경우 '보험 기간 중 치아우식증(충치), 치주질환(잇몸질환), 사고 등 재해가 직접적인 원인일 때 최초로 영구치 발거를 진단 확정받고 해당 영구치를 발거한 부위에 임플란트 치료를 받았을 때 영구치 발거 1개당, 연간 3개 한도까지 보장'해준다고 돼 있다.
여기서 재해는 충치, 치주염 등 질병이 아니라 음식을 씹다가 이가 다쳐서 치료가 필요한 경우 등 사고를 말한다.
권 씨는 "임플란트 비용이 비싸 대비책으로 보험을 가입했는데 발치 이력에 대한 서류가 없어 아예 보험 적용 대상이 아니라니 너무 화가 난다"고 분통을 터트렸다.
라이나생명 관계자는 "임플란트 보장 기준은 개시일 이후 병원에서 영구치 발거 진단을 확정받아야 한다"고 말했다.
권 씨뿐만이 아니다. 소비자고발센터(goso.co.kr)에는 치아보험 가입 후 치아가 저절로 빠져 임플란트하고 보험금을 청구했으나 보상 대상에서 제외됐다는 소비자 불만이 많다.
소비자들은 보험 개시일 이후에는 발치 원인과 상관없이 임플란트 시술에 대한 보험금을 받을 수 있다고 믿지만 아니다. 라이나생명과 마찬가지로 삼성화재, 메리츠화재, 한화생명, NH농협생명 등 타사 치아보험 역시 발치 진단을 확정받아야 보험금을 받을 수 있다.
한 업계 관계자는 "보장 기간 내 사고가 난 부분이 확인되면 보상을 도와주고 있으며 치과에서 환자의 상태를 보고 소견서를 써주거나 보장 기간 내 치과 기록을 확인하는 경우가 많다"고 설명했다.
보험사들이 공통적으로 적용하는 치아보험 약관에서 보장하지 않는 항목은 확인할 수 있다. 대부분 ▶보장개시일 이전에 발치된 영구치에 대한 치아보철치료 ▶매복치 및 매몰치 또는 제3대구치(사랑니)에 대한 보철치료는 보장하지 않는다. 또 ▶미용이나 성형목적의 치료 ▶부정치열을 교정하기 위한 치료 ▶치아보철물에 대한 수리, 복구, 대체 및 치료를 하는 경우 ▶상해·질병 아닌 보철치료를 위한 준비로 영구치를 발치하는 경우 ▶상해·질병이 아닌 영구치를 발거하는 경우 등도 보험금을 지급받을 수 없다.
면책기간'과 '감액기간' 확인도 필수다. 면책기간이란 가입 즉시 치료를 받았다고 해서 보장되지 않고 일정 기간이 지나야 보험이 적용된다는 의미다. 상품마다 다르나 통상 상해로 인한 치료는 즉시 보장받을 수 있지만 질병으로 인한 치료는 보험 가입 후 석 달(91일) 이후부터 보장된다.
가입 후 일정 시점 내에는 치료 금액의 50%만 지급되는 감액기간도 유의해야 한다. 치아 질환을 보유한 사람이 보험금을 받을 목적으로 보험에 가입하는 것을 방지하기 위한 장치다.
보험업계 관계자는 “치아보험은 모럴 해저드(도덕적 해이)가 많이 발생하는 항목이기 때문에 일반적으로 치아의 발거일을 기준으로 보험금을 지급한다"며 "보험 가입 전 사고가 나거나 보장되지 않는 항목을 유의하지 않고, 면책기간 및 감액기간에 사고가 나는 경우도 보험금 지급 신청을 하는 경우가 많아 분쟁이 잦다"고 말했다.
[소비자가만드는신문=이예린 기자]
