사례 2# 서울시 은평구에 사는 김 모(남)씨는 의원에서 초음파검사 결과 하지정맥류 진단을 받고 치료를 이어왔다. 김 씨는 뒤늦게 '비급여 진료비'로 1100만 원이 청구될 거란 사실을 알았지만 보험금을 받을 수 있다는 병원 말만 믿고 치료를 감행한 게 실수였다. 보험사는 하지정맥 치료가 대퇴부 국소마취 후 주사기를 정맥에 삽입해 30분 만에 제거하는 비교적 간단한 시술로 치료비 상당액을 보험금으로 받을 수 없다는 이야기를 들었다. 김 씨는 "보험에 가입했으니 다 보장될 줄 알고 병원서 하자는대로 무턱대고 거액의 치료를 받았다"며 답답해했다.
도수치료와 백내장에 이어 맘모톰 시술, MD크림, 전립선 결찰술 등 보험금 지급 심사 강화 범위가 확대되는 가운데 하지정맥 치료 역시 도마 위에 올랐다.
보험사들은 하지정맥 관련 보험금 청구가 증가하는 추세라 무분별한 치료 행위가 없었는지 살펴 보험금 누수를 막겠다는 입장이다. 하지만 소비자들은 병원에서 제안한 치료를 했을 뿐인데 보험금을 받지 못했다며 불만을 토해내고 있다.
12일 소비자고발센터(goso.co.kr)에는 하지정맥류 치료후 보험금을 청구했다가 거절됐다는 불만 사례가 눈에 띄게 늘고 있다. 소비자가 직접 느끼는 통증 정도와는 별개로 '역류 수치'가 미미하다거나 시술 과정이 비교적 간단하고 미용 목적이라는 의심 등으로 보험금을 받지 못했다는 내용이 주를 이룬다.
최근 하지정맥류 치료 환자의 보험금 청구가 증가하면서 삼성화재, 현대해상, DB손해보험, KB손해보험, 메리츠화재, 롯데손해보험, 흥국화재 등 국내 주요 보험사들은 심사를 강화하는 모양새다.
건강보험심사평가원에 따르면 하지정맥류 환자 수는 2017년 24만여 명에서 2021년 37만여 명으로 5년 만에 약 13만 명으로 늘어나는 등 가파른 증가세를 보이고 있다.
이종성 국민의힘 의원실이 손해보험협회로부터 받은 '주요 비급여 지급보험금 통계'에 따르면 하지정맥류 수술 보험금 지급액은 2019년 805억 원에서 2020년 897억 원으로 늘었고 2021년 1062억 원으로 1000억 원대를 돌파하며 지난해에는 1075억 원으로 매년 증가 추세다.
보험사들은 일부 병원에서 약물 복용으로 치료 가능한 환자에게도 수술을 권하는 등 1000만 원대 치료가 만연하다고 지적한다. 또 입원치료가 필요하지 않고 시술 후 당일 퇴원한 환자에게 입원치료에 준하는 보험금을 지급하는 것은 어렵다는 입장이다.
보험업계는 하지정맥류 치료 시 과잉진료에 대비해 꾸준하게 심사를 강화왔다. 앞서 2016년에는 실손보험 약관 변경 시 하지정맥류 레이저 수술이 실손보험 청구 목록에서 제외되기도 했다.
당시 금융감독원은 보험업감독업무시행세칙 개정안을 만들어 입법 예고했는데 '국민건강보험 요양급여 대상 수술 방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 외모개선 목적으로 본다'는 조항을 추가했다.
즉 레이저로 치료하는 하지정맥류 시술은 보장 목록에서 제외된다는 뜻이었다. 이후 의료계 반발로 다음해 '미용 목적'과 '질병 치료 목적'으로 분류돼 일단락됐다.
보험업계 관계자는 "실손보험금 보장범위가 확대되면서 하지정맥 관련 보험금 청구도 늘어나는 추세다"라며 "부당한 보험금 청구를 막아 일부 선량한 가입자를 보호하기 위해 무분별한 수술행위가 없었는지 꼼꼼하게 조사하고 있다"고 밝혔다.
이같은 보험사 주장에 의료계는 반발하는 상황이다. 통상 하지정맥류 수술은 수면 마취 후 회복 시간이 필요하며 환자 상황이나 치료 방법에 따라 반드시 입원해야 하는 경우들이 있다는 설명이다. 다만 보험사가 문제 삼고 있는 일부 병원의 '과잉진료'에 대해서는 일부 동의했다.
정맥학회 측은 "최근 몇 년 사이 하지정맥류 질환의 진단 및 치료가 급격히 늘어남에 따라 과잉진료 및 오진 논란이 끊이지 않는다"며 "보험회사의 대응으로 정당한 진료와 치료를 주고 받는 의료진과 환자 간의 불필요한 분쟁과 불신 및 피해들도 속출하고 있다"고 지적했다.
[소비자가만드는신문=이예린 기자]
