임플란트만 시행했는데 치조골 이식술을 한 것처럼 진단서를 발급받아 보험회사에 보험금을 청구하면 보험사기로 처벌받을 수 있다.
31일 금융감독원은 치아보험을 이용한 보험사기 관련 소비자 경보를 발령했다.
먼저 최근 보험설계사 등이 연루된 조직형 보험사기가 발생하고 있다. ▶보험설계사가 치과치료 사실을 숨기고 보험가입을 유도하거나 ▶치료치아 개수를 허위로 부풀려 보험금을 청구하는 형태 등이다.
보험가입시 치과 치료 사실을 고지하지 않도록 하거나 이후 보험금이 많이 나오도록 협력병원을 소개해 준다는 제의는 단호히 거절해야 한다.
치조골 이식술 없이 임플란트만 시행하면서 치아 발치 후 치조골 이식술함이라는 허위 내용의 진단서를 발급받는 등 시행하지도 않은 수술보험금 허위 청구는 벌금형에 처할수 있다.
이외에도 동일 날짜에 시행한 치조골 이식술을 여러 날짜로 쪼개어 보험금을 청구하면 보험사기로 처벌받을 수 있다. 허위의 진료기록부는 요구하거나 작성해서도 안된다.
금감원은 임플란트 등 치아관련 수술 환자가 보험금 청구와 관련한 보험사기에 연루되어 처벌받는 사례가 지속적으로 발생하고 있다고 설명했다.
보험사기 적발시 보험사기방지 특별법 제8조에 따라 10년 이하의 징역 또는 5000만 원 이하의 벌금에 처한다.
최근에는 설계사와 치과병원이 공모한 조직형 치아보험 사기 조직이 치아 질환이 예상되는 환자를 모집해 보험사기에 가담시키고 있는 등 치아보험과 관련한 주의가 필요하다.
고령화 및 의료기술 발달 등으로 임플란트, 레진 등 치과 치료가 보편화되면서 임플란트 시술 환자가 크게 증가하고 있다.
건강보험심사평가원에 따르면 지난해 65세이상 환자의 8.7%(80만5000명)가 임플란트 시술을 받았으며 이는 최근 5년 연평균 8.6%가 증가한 것으로 2018년 대비 38.9% 증가했다.
치아 보험상품과 관련한 보험금 청구도 증가하면서 보험사기도 늘어나는 추세다. 최근에는 설계사(GA 대리점)와 치과병원이 공모한 조직형 치아 보험사기 형태로까지 발전하고 있는 상황이다.
금감원 관계자는 "레진, 임플란트 등 일상생활과 관련된 보험금 청구는 소액일 경우 간편한 지급심사로 지급이 이루어져 안일한 생각으로 허위 진단서를 발급 받기 쉽다"며 "실제 진료 사실과 다르게 작성된 서류로 보험금을 받는 순간 보험 사기자로 연루되어 부당하게 편취한 보험금을 반환해야 함은 물론 형사처벌도 받을 수 있음을 유의해야한다"고 강조했다.
[소비자가만드는신문=이예린 기자]
