사례 2# 인천광역시 남동구에 거주하는 김 모(여)씨는 지난해 12월 한방병원에서 주치의의 권유로 1300만 원 가량의 무릎 줄기세포 주사치료를 받았다. 가입해뒀던 DB손해보험 실손보험을 통해 보험금을 청구했고 의료자문에도 동의했다. 의료자문에서도 '적절한 치료'라는 소견을 받았지만 DB손해보험은 '치료적정성 및 입원 적정성이 확인되지 않고 있다'며 동시감정 병원을 선정 중이다. 김 씨는 "병원에서 실비 처리가 가능하다 해 치료를 받았다. 병원 측은 여전히 줄기세포 치료는 실비가 가능하다고 홍보하고 있다"고 비판했다. DB손해보험 관계자는 "보건복지부고시 제 2023-128호에 따라 골수 60ml를 채취해 환측의 관절강내에 주사하는 것이 통상적인 치료방법이나 피보험자의 진료기록 및 줄기세포 진료키트 등을 확인했을 때 이같은 통상적인 치료에 대해 확인이 되질 않는다"며 "현재 피보험자와 동시감정 병원을 선정 중"이라고 설명했다.
사례 3# 경남 김해에 사는 양 모(남)씨는 지난 2월 무릎 통증으로 방문한 의원에서 연골마모 진행도가 KL3등급으로 '무릎 줄기세포 주사치료' 대상이 된다고 말해 1000만 원을 들여 치료했다. 당일 부작용 발생 위험이 해소될 때까지 최소 6시간 집중 관찰이 필요하다는 의사의 소견으로 1박2일 간 입원했다. 수술 후 흥국화재에 보험금을 청구했고 의료자문 결과 'KL2등급'이고 입원이 필요치 않은 상황이었다며 보험금은 달랑 20만 원이 지급됐다. 양 씨는 "병원에서 전신 수면마취, 무릎 관절 절개 등으로 부작용이나 합병증이 생길 수 있고 신속히 대처하지 않으면 생명이 위험해질 수 있다고 안내해 입원을 결정했다"고 토로했다. 현재 해당 민원은 금융감독원으로 이관된 상태다. 흥국화재는 "신의료기술 평가보고서 등에 따르면 골수줄기세포 치료술은 통원치료가 적정하다"며 "전신마취도 평가보고서 등에 유효성이 인정된 바 없고 인정여부에 대해 제3의료기관의 의료자문 협조 필요 민원답변서를 제출할 예정이다"라고 설명했다.
손해보험사들이 지난해 7월부터 실손보험 적용이 가능해진 '무릎 줄기세포 주사치료'에 대한 보험금 지급 심사를 강화하면서 소비자와 갈등이 속출하고 있다.
보험사들이 실손보험 손해율 방어를 위해 부담이 큰 백내장, 도수치료 같은 항목의 심사 강도를 높인 가운데 '무릎 줄기세포 주사치료' 역시 주의깊게 보고 있기 때문이다.
환자들은 병원 말만 믿고 고가의 치료를 받았다가 의료자문 결과 '과잉진료' '치료 대상 등급 미달' 등 이유로 실손보험금 청구가 거절당하면서 분통을 터트렸다. 보험사가 제안한 의료자문 시행에 동의하지 않아 보험금 심사 절차가 아예 중단되는 경우도 있다.
무릎 통증이 경미하거나 인공관절로 대체가 가능한 경우에는 무릎 줄기세포 주사치료 대상이 아닐 수 있어 치료 전 반드시 확인할 필요가 있다.
18일 소비자고발센터(goso.co.kr)에 따르면 지난해 말부터 올해 초까지 무릎 줄기세포 주사 치료 후 보험금 청구를 놓고 보험사와 갈등을 빚는다는 민원이 수십개 제기됐다. 삼성화재, 현대해상, 메리츠화재, DB손해보험, 흥국화재, KB손해보험, 롯데손해보험 등 실손보험을 판매하는 모든 손해보험사에 공통된 내용이다.
병원 및 의원 진단을 받고 무릎 줄기세포 주사치료 후 진단서 등 자료 제출에도 의료자문 동의를 요구하며 보험금 지급을 보류한다는게 소비자들의 주된 호소다. 의료자문에 동의하지 않을 경우 보험금 지급 심사 자체가 보류되다 보니 울며 겨자먹기로 응할 수밖에 없다고도 지적한다.
특히 의료자문을 통해 ▶입원이 필요 없다고 진단하거나 ▶치료 대상이 되는 연골 손상도 ICRS3~4등급, '연골 마모 진행도' KL2~3등급에서 낮아지는 게 주된 요인이다.
◆ 통증 경미·인공관절 대체 가능시 보험금 지급 갈등 '주의'
무릎 줄기세포 주사치료는 지난해 7월 신의료기술로 인정받으며 실손보험 적용이 가능해졌다.
퇴행성 관절염 또는 외상으로 인한 골관절염 환자의 연골 결손에 대해 시행되는 수술적 치료로, 관절 연골 결손 부위에 약 3~5mm의 구멍을 뚫고 줄기세포 치료제를 도포하는 방법으로 이뤄진다.
문제는 해당 치료를 정형외과, 재활의학과에서 주로 해왔으나 실손보험 적용 이후 안과, 한방병원으로까지 확산된 데다 기존 100-200만 원 정도였던 비용이 입원 등이 더해져 최대 2000만 원까지 치솟았다는 점이다.
실제 무릎 줄기세포 주사치료가 실손보험 적용이 가능해지면서 청구건이나 지급액이 급증했다.
금융감독원에 따르면 '무릎 줄기세포 주사치료' 관련 보험금 청구 건수는 지난해 7월 38건에서 올해 1월 1800건, 월 평균 약 95.7%씩 증가했다. 같은 기간 보험금 지급액도 1억2000만 원에서 63억4000만 원으로 급증했다. 특히 지난해 7월부터 1월까지 총 보험금 지급액 213억 원 중 한방병원 3곳에서의 청구금액만 총 38억 원으로 18%를 차지한다.
보험사에서는 무릎 줄기세포 주사치료가 백내장, 도수치료 등과 마찬가지로 보험금 청구금액이 크다 보니 과잉진료 등을 주의 깊게 들여다보고 있는 것으로 보인다.
보험업계 관계자는 "최근 한방병원과 의원 등에서 실비 처리가 된다며 과도하게 입원을 권유하는 등 과잉 진료하는 경우가 많다"며 "병원 측 과잉 진단이 의심될 때 의료자문을 실시하는데 대부분 연골손상 등급이 다르거나 입원이 필요없다고 판단돼 보험금 지급이 거절되는 것"이라고 말했다.
결국 애먼 소비자들은 병원 말만 믿고 치료를 받았다가 보험금을 받지 못해 고통을 호소하는 상황이다.
금융감독원에서는 ▲골관절염 치료력이 없거나 무릎 통증이 아주 경미한 경우 ▲인공관절 대체 등 수술적 치료가 필요한 경우 신의료기술의 치료 대상이 아닐 수 있음을 명심해야 한다고 조언했다.
금융감독원 관계자는 본지와의 통화에서 "현재 보험금 지급 기준에 '줄기세포 치료'의 용량은 명확한 기준이 없어 진료학회에서 정의해야 할 것"이라며 "입원 적정성 역시 개별 환자별로 판단해야 하는 것이 원칙"이라고 전했다.
이어 "의사와 환자가 담합해 갈취 목적으로 보험금을 청구했다면 병원측 처벌이 가능하지만 환자 상태가 호전될 것이라고 권유했을 뿐 최종 선택은 환자에게 있고 실손보상은 약관에 따라 결정되기 때문에 소비자가 유념할 필요가 있다"고 당부했다.
[소비자가만드는신문=이예린 기자]
