실손보험은 가입자가 병ㆍ의원 및 약국에서 실제 지출한 비용을 정해진 한도 내에서 보상하는 상품이다. 감기 같은 가벼운 질병뿐 아니라 암, 뇌졸중 등 중대한 질병까지 보장받을 수 있으며 갑작스러운 사고로 인해 발생한 치료비도 보장받는다.
CT(컴퓨터단층촬영), MRI(자기공명영상), 초음파, 특진료 등 국민건강보험에서 적용되지 않는 비급여항목도 보장한다. 지난 2009년 9월부터는 급여항목의 치과치료, 항문질환과 한방치료까지 보장 항목에 추가됐다.
하지만 모든 병원비를 보장하는 것은 아니므로 보험 적용이 안 되는 제외조항에 대해서도 잘 알아둬야 보험금 청구 시 불이익을 당하지 않을 수 있다. 실비보험에 가입한 계약자의 40%는 면책조항에 대한 설명을 듣지 못했다는 조사결과가 나오기도 했다.
실손의료보험 표준약관에는 ▲유산, 출산(제왕절개 포함), 산후기 ▲비염증성 장애로 인한 습관성 유산·불임·인공수정 관련 합병증 ▲ 비만 ▲ 정신과질환 및 행동장애 ▲ 선천성 뇌질환 ▲ 비뇨기계 장애 ▲ 치과치료 및 직장·항문질환 비급여 의료비 등을 보장하지 않는다고 명시하고 있다. 질병 치료 목적이 아닌 건강검진, 예방접종, 영양보충도 면책사항이다.
단순 피로·권태, 주근깨·다모·무모·백모증·여드름도 보험금이 지급되지 않는다. 의치, 의수족, 안경, 렌즈, 보청기, 목발 등의 구입비용도 보험금을 청구할 수 없다.
양한방협진 진료를 하는 한방병원에서의 MRI나 CT 검사비도 보상을 거부당할 수 있다. 현행 실손보험 표준약관 상 한방 비급여 진료도 보장하지 않기 때문이다.
보험사 한 관계자는 “한방병원은 입원비 이외엔 실비보험 혜택을 받을 수 없다"며 "MRI 촬영이더라도 한방병원 진료 내역에 포함되면 실비보험 대상이 아니다”라고 설명했다.
따라서 양한방협진병원에서 MRI나 CT 촬영을 할 경우 보험금 지급 여부를 미리 확인하는 게 안전하다.
이와 함께 쌍꺼풀수술, 코성형수술, 유방확대·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등 외모개선 목적의 의료비도 보상에서 제외된다. 라식· 라섹 등 안경이나 콘택트렌즈를 대체하기 위한 시력교정술, 외모개선 목적의 다리정맥류 수술도 보상 대상이 아니다.
단, 치료목적의 미용성형은 보험 혜택을 받을 수 있다. 눈꺼풀이 동공의 덮어 일상생활에 지장이 오는 경우 치료 목적의 성형수술로 인정돼 보험금을 받을 수 있다.
하지만 치료 목적인지, 미용 목적인지를 보험사에서 자체적으로 판단해 동일 사안인데도 보험사별로 지급 여부가 다른 경우가 있어 그동안 논란이 돼왔다. 애매모호한 규정 탓에 보험금 지급을 거절당했을 경우엔 건강보험심사평가원으로 증빙자료를 첨부해 환급을 요청하면 된다.
# 치료 목적 눈매교정술 보험금 지급, 보험사 마음? 인천에 사는 김 모(남)씨는 처진 눈꺼풀로 인해 일상생활마저 힘들 정도가 되자 집 근처 성형외과에서 390여만원에 안검하수증 수술을 받았다. 수술비용이 부담이었지만 마침 2개의 의료실비보험 상품에 가입해 두었던 김 씨는 치료 목적으로 수술한 경우 의료 실비 보험금을 받을 수 있다는 사실에 안심했다고. 하지만 한곳에선 치료 목적 수술임을 인정받아 시술비의 40%를 적용할 수 있다는 답변을 받았지만 다른 한 곳은 ‘미용 수술’이라며 보험금 지급을 거절했다. 김 씨는 "같은 수술인데도 보험사마다 적용 기준이 다른 이유를 모르겠다"고 도움을 청했다.
# MRI촬영, 한방병원에서 찍으면 보험 혜택 제외 허리디스크로 몇 년간 고생해 온 강원도 태백에 사는 김 모(남)씨는 한방과 양방 혼합 진료가 가능하다는 한방병원을 찾았다. 정밀 진단과 치료 후 청구된 병원비는 150만 원가량. 실비보험에 가입해 있었던 터라 보험금을 청구했지만 하루치 입원비만 줬다. MRI 촬영비마저 지원되지 않은 것이 이상해 고객센터에 문의하자 "영상의학과에서 촬영한 것인지 문서상으로 입증이 어려워 보상할 수 없다"는 애매한 답이 돌아왔다. 보험사 측은 “일반병원과 한방병원 모두 MRI 촬영은 '비급여 항목'이지만 약관 상 일반병원만 보험 혜택을 받을 수 있다”고 답했다.
# 항문질환 관련 치료는 보장 못 받아? 경기 남양주시에 사는 윤 모(여)씨는 항문질환으로 인해 치열수술을 받았고 보험금을 청구했다. 윤 씨는 실비보험 가입 당시 보험 설계사로부터 수술, 입원, 통원비에 대한 실비 90%가 보장된다는 안내를 받았고 항문 질환도 이에 포함된다고 들었던 것. 그러나 그가 지불한 병원비 70만 원에 대한 실비 보장 금액은 고작 26만 원. 윤 씨는 “보험 가입 당시 보험 설계사로부터 항문질환도 90% 보상받을 수 있다는 얘기를 분명히 들었다”고 억울함을 호소했다. D생명 측은 “실비보험 처리 중에서도 몇 가지 보장은 제외되는데 그중 하나가 직장·항문에 관한 질병”이라며 “이 같은 내용은 약관 및 안내 자료에 전부 명시돼 있다”고 말했다.
# 출산 관련 병원치료도 보험금 지급 안 돼 서울에 사는 최 모(남)씨는 자신을 계약자로 부인을 피보험자로 S화재의 의료실비보험에 가입했다. 보험료는 월 10만 원대. 최 씨의 부인은 자궁 외 임신으로 복강 내 출혈이 발생해 대학병원 응급실에 내원 후 수술을 받았다. 최 씨는 부인 퇴원 후 청구된 병원비 160만 원에 대해 보험금을 신청했다. 그러나 보험사 측에서는 '출산과 관련된 병원치료여서 보험금을 지급할 수 없다'는 뜻밖의 대답이 돌아왔다고. 최 씨는 “자궁 외 임신의 경우 출산이 아닌, 명백한 질환인데 왜 보장이 안 되는 것인지 이해할 수 없다”고 말했다. 이에 대해 S화재 측은 “출산 관련 병원치료는 약관 상 보장 범위에 포함되지 않는다”고 말했다.
[소비자가만드는신문 = 김미경 기자]
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