실손보험 면책기간 새마을금고·우체국 보험도 동일
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실손보험 면책기간 새마을금고·우체국 보험도 동일
동일 질병 최대 180일간 보험금청구 불가
  • 문지혜 기자 jhmoon@csnews.co.kr
  • 승인 2020.08.09 07:16
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#사례1 전주시 덕진구에 사는 조 모(여)씨는 지난 2009년 새마을금고 실비보험에 가입했다. 11년 동안 보험을 유지하다가 지난해 6월부터 어깨 통증으로 약 6개월 가량 치료를 받고 보험금을 받았다. 하지만 다시 5개월 뒤인 올해 6월 수술을 받게 됐다고. 그러자 면책 기간 중 같은 질병으로 치료를 받았다며 보험금 지급을 거절당했다. 조 씨는 “면책 기간에 대해 아예 설명을 듣지 못했다”며 “면책 기간 동안 보험료를 면제하는 것도 아니고 억울하다”고 털어놨다.

#사례2 광주시 북구에 사는 이 모(남)씨도 실손보험 면책기간 때문에 보험금을 받지 못했다. 이 씨는 지난 2009년 한 생명보험사의 실손보험에 가입하고 3년 전인 2017년 당뇨병 진단을 받았다. 통원치료하며 의약품에 대해 보험금을 받고 있었는데 올들어 "면책기간으로 인해 보장을 받을 수 없다"는 보험사의 통보가 날아들었다. 통원치료 일수가 많아지면서 더 이상 보장이 어려워진 것이다. 이 씨는 “자세한 설명도 없이 그저 면책기간이니 더 이상 보험금을 줄 수 없다고만 설명을 들었다”고 황당해 했다.

민간 보험사의 실손보험뿐 아니라 유사보험으로 분류되는 우체국 실비보험, 새마을금고 실비공제 등도 면책기간이 존재해 소비자 주의가 필요하다.

보험 면책기간은 가입 후 일정기간 또는 보험금을 받은 뒤 같은 질병으로 신청하지 못하도록 제한하는 기간을 의미한다. 보험 계약자가 부당하게 보험금을 타낼 목적으로 가입하는 것을 막고, 같은 질병으로 여러차례 보험금을 타내는 등 보험사기에 연루되는 것을 막기 위해 대부분의 보험에는 면책기간이 존재한다. 

다양한 질병을 보장하는 보험의 경우 질병의 종류에 따라서도 면책기간이 달라질 수 있기 때문에 가입 전 상품요약서, 약관 등을 통해 확인해야 한다. 

실손보험은 질병의 종류와는 상관 없이 면책기간이 동일하지만 가입 시기에 따라 차이가 있다. 

실손보험은 가입 시기에 따라 크게 세 종류로 나눌 수 있다. 2009년 9월31일 이전 가입자는 ‘구실손보험’, 2009년 10월부터 2017년 4월 사이는 ‘표준화 실손보험’, 2017년 4월 이후는 ‘신실손보험’으로 구분된다.
 

종류에 따라 소비자 부담률, 보험료 등 차이가 있지만 면책기간 역시 다르다. 2009년 이전에 가입한 사람이 사고 등으로 입원했다면 보험금을 받은 뒤 180일 동안 같은 질병으로 신청이 불가능하다. 통원치료의 경우 365일(1년)에 30회로 제한돼 있으며 이 역시 180일의 면책기간이 지나야 한다.

앞서 조 씨나 이 씨의 경우는 2009년 가입자이기 때문에 입원‧통원 모두 같은 질병코드로 180일(6개월) 동안은 보험금 청구가 불가능하다.

표준화 실손보험, 신실손보험은 180일 면책기간이 90일로 단축됐다. 또한 통원치료 역시 1년에 180일로 늘어났다. 다만 표준화 실손보험, 신실손보험에 가입돼 있다면 업체별로 차이가 있을 수 있어 약관을 확인해야 한다.

현재 보험 상품이 자율화돼 상품별로 차이가 있지만 실손보험은 대부분의 업체가 유사한 방식을 가지고 있다. 우체국 실비보험, 새마을보험 실비공제 역시 마찬가지다.

실손보험뿐 아니라 암보험, 치아보험 등 보험 종류에 따라 면책기간이 다르며 아예 보험금을 지급하지 않는 면책기간, 30~50% 보험금의 일부만 지급하는 감액기간이 존재하기 때문에 가입 전 약관을 꼼꼼하게 따져봐야 한다.

보험사 관계자는 “고객이 같은 질병, 사고로 이중, 삼중 보험금을 청구할 수 없도록 하는 최소한의 장치”라며 “가입 전 안내를 받지 못했다고 주장하는 경우도 왕왕 있지만 고객이 약관을 꼼꼼하게 읽을 의무도 있다”고 강조했다.

[소비자가만드는신문=문지혜 기자]



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