사례 2# 서울시 양천구에 사는 이 모(남)씨는 지난 6월 말 왼쪽눈 시야가 흐려져 서울 소재 안과에서 이틀에 걸쳐 1200만 원의 비용을 들여 백내장 수술을 받았다. 최근 보험금 지급 문제로 걱정이었던 이 씨는 병원 측의 입원 수술하면 실손보험 처리가 가능하다는 이야기를 듣고 수술을 결심했다고. 하지만 B손해보험사는 "백내장 수술은 입원 치료가 아니다"라면서 보험금 지급을 거절했다. 이 씨는 "약관상 입원 수술 지급 최고 한도인 5000만 원 범위 내에서 실치료부담액을 지급해야 한다"고 항의했다.
백내장 수술 시 입원 치료한 경우에도 보험사서 통원 의료비만 적용해 보험사와 소비자 간 분쟁이 갈수록 커져가고 있다.
입원 치료를 인정 받을 경우 보험금 수령이 가능하지만 통원 담보로 적용하면서 예상한 것보다 적은 보험금 밖에 받지 못하면서 소비자 불만이 터져나오고 있다. 일부 병원에서는 백내장 보험금 수령을 위해 입원 수술을 권하고 있지만 이 경우에도 심사가 까다로워져 통원 치료비밖에 받지 못하는 경우가 많아 주의가 필요하다.
23일 소비자고발센터(www.goso.co.kr)에는 백내장 입원 수술 후 보험금을 청구했지만 보험사가 "백내장 수술은 입원 치료가 필요없다"며 입원으로 인정하지 않아 보험금을 받지 못했다는 소비자 불만이 폭증하고 있다.
올해 초 대법원은 피보험자와 보험사와의 백내장 보험금 지급 관련 분쟁에서 일정 요건을 준하지 않으면 '통원의료비'로 보상돼야 한다고 판결을 내렸다.
기존에는 포괄수가제에 따라 백내장도 구분없이 입원치료가 보장됐다. 통상 백내장 실손보험의 경우 입원치료는 5000만 원까지, 통원치료는 통원의료비(외래)에 준하는 25만 원까지 지급됐었다.
하지만 올 들어 대법원 판결에 따라 단순 입·퇴원확인서만으로는 백내장으로 입원한 경우 보험금을 지급받을 수 없게 된 것이다. 백내장 수술은 입원이 아닌 통원 담보로 처리하는 게 타당하다고 본 거다.
지난 7월부터 삼성화재, 현대해상, DB손해보험, KB손해보험, 메리츠화재, 한화손보, 흥국화재와 롯데손보, MG손보, AIG손보, 에이스보험, 신한손보 등 대부분 보험사는 대법 판례를 근거로 허위 입원치료자 심사강화를 통해 백내장 보험금을 지급하겠다고 공지했었다.
입원치료로 백내장 수술을 받더라도 ▶입원 및 퇴원 시간이 부정확하고 ▶수술 받은 병원이 입원실과 병상 등을 운영하지 않은 경우 보험금이 부지급될 수 있게 됐다. 또 6시간 연속 입원 조건을 충족하지 않고 합병증과 부작용 발생 등으로 처치한 사실이 확인되지 않으면 통원치료 기준으로 처리된다.
삼성화재 관계자는 "최근 대법원 판결 이후 백내장 수술의 경우 관련 서류를 확인해 합병증과 부작용 발생 및 관련 처치가 확인되지 않으면 통원을 기준으로 보상하고 있다. 이 경우에는 서류상 질병코드 등을 통해 확인이 가능하다"고 설명했다.
현대해상 관계자는 "형식적 입원은 6시간 이상 체류며 실질적 입원은 의사의 관리 감독 하에 진료 및 처치 행위를 한 경우로 본다"고 말했다.
다만 의료 및 보험업계 일각에서는 입원치료 적정성 여부로 분쟁 및 소송 증가에 대한 우려가 계속되고 있다.
대한안과의사회는 백내장치료가 입원수술이 필요없는 것처럼 치부될 것이라 지적했다.
대한안과의사회 측은 "백내장은 기타 항문 수술과 장관절제 미동반 탈장 수술 등과 함께 건강보험 질병군 급여 원칙에 따라 6시간 미만 관찰인 입원진료로 분류된다"며 "이는 포괄수가제를 통해 진료비 최적화를 도모하도록 논의한 결과로 행정편의적 조치로 치부해선 안 된다"고 말했다.
보험업계 관계자는 "일부 병원 및 브로커는 수술시간이 짧은데도 입원치료를 악용해 보험금을 타내도록 유도하고 있다"며 "소비자 입장에서는 병원에서 권유하는 수술이나 입원을 거부하는게 어렵지만 보험금 누수를 막기 위해서는 심사를 강화하는 것이 최선의 방법"이라고 말했다.
[소비자가만드는신문=이예린 기자]
