# 경기도 남양주시에 사는 김 모(여)씨는 2012년 KB손해보험에 가입했고 목 디스크와 허리 통증으로 꾸준히 도수치료를 받고 있다. 과거 같은 치료를 받았을 때 문제없이 보험금을 받았지만 최근 청구건은 부지급 결정이 내려졌다. 도수치료를 받아도 병이 완치되지 않으니 1년에 10회 한도로 받으라는 것이었다. 약관상 1년에 180회 한도로 표기돼 있다고 주장하는 김 씨는 “통증이 심해 치료받는데 완치되지 않으니 10회만 받으라는 것은 이해할 수 없다”며 “아플 때를 대비해 보험에 가입하는 게 아니냐”고 토로했다. KB손해보험 관계자는 "단순히 김 씨처럼 10회 이상이라 거절하지는 않는다"며 "증상에 대한 뚜렷한 개선 없이 반복적으로 치료하는 경우에는 실제 질병 치료의 목적이 맞는지 지급심사를 하고 있다"고 말했다.
백내장 보험금 지급 갈등에 이어 최근 도수치료에 대한 심사 기준이 깐깐해지며 소비자들과의 갈등이 속출하고 있다.
소비자들은 약관에 준하는 도수 치료를 받았는데 업체에서 횟수가 많다는 이유로 조사를 요구하거나 증빙자료를 요구하면서 불만이 터져 나오는 상황이다. 증상이 개선되지 않는다는 이유로 치료를 제한하는 경우도 상당수다.
3세대 실손보험 기준 통상 보험 약관상 1년에 50회부터 180회 한도까지 도수치료에대한 보험금을 지급한다고 기재돼 있다. 하지만 막상 일정 횟수가 넘어서면 의료자문을 실시하거나 증상 호전이 없다는 이유로 보험금을 부지급한다.
8일 업계에 따르면 삼성화재와 현대해상, DB손해보험, 메리츠화재, KB손해보험 등 주요 손해보험사들의 도수치료 보험금 지급 심사 기준이 강화된 것으로 확인됐다.
대부분 보험사들은 도수 치료 시 기준이 되는 횟수를 정해놓고 이를 넘어설 경우 보험금 지급 심사를 강화하고 있다. 삼성화재는 특별히 심사를 강화하는 횟수에 대한 기준은 없지만 개별 사안마다 서류 검토를 철저히 한다는 입장이다.
삼성화재 관계자는 "심사 강화 기준 횟수를 정해 놓지 않고 개별 건에 대해 검토하고 조사한다"며 "횟수 기준을 정해 놓으면 치료받는 사람마다 10회, 20회 필요 횟수가 다른 경우 의문이 생길 수 있어 개별 사안을 꼼꼼히 살펴보는 편"이라고 말했다.
DB손해보험의 심사 강화 횟수 제한이 가장 깐깐했다. 10회부터 심사를 강화했으며 이후 의사소견서와 증상 개선 증명 서류 확인 등을 실시했다. 아울러 연간 50회까지 10회 단위로 검사를 진행하고 있었다.
현대해상의 경우 20회부터 보험금 지급 심사를 강화했으며 DB손해보험과 마찬가지로 이후부터 의사소견서와 증상개선 증명서류 확인에 들어갔다.
KB손해보험의 경우 50회부터 심사를 강화한다고 규정하고 있지만 횟수를 충족하기 이전에도 반복 치료 발견시 소견서와 실제 피보험자의 증상 개선이 있었는지를 확인한다.
KB손해보험 관계자는 "진단서(소견서) 등 서류검사를 진행하고 누적 도수치료 50회 이상인 경우 혹은 의사의 소견서 내용과 관계없이 반복적인 과잉청구나 모럴의심건은 확인 후 지급한다"며 "진단서 상에 치료 주수가 중요한데 치료에 필요한 시간이 3주라면 20회 정도임에도 불구하고 그 이상 과도한 치료는 심사 강화 대상이다"라고 말했다.
메리츠화재는 KB손보와 마찬가지로 50회부터 심사를 강화했고, 이후부터 의사소견서와 증상 재발 여부를 확인하는 추적관찰기록지 등을 제출받는 것으로 나타났다.
메리츠화재 관계자는 "정확한 진단명이나 의사의 추적 관찰 기록 없이 도수 치료를 여러 번 받는 경우가 일부 있어 해당 내용들이 기재된 의사소견서를 받고 있다"고 설명했다.
보험사들은 공통적으로 도수치료 보험금 지급심사가 이전보다 강화된 것은 사실이라고 입을 모았다.
보험업계 관계자는 "3세대 보험 약관상 도수치료 한도 180회인 점을 악용해 병원마다 치료비용을 10~30만 원까지 통원치료비 기준에 맞춰 책정하는 경우도 많다"고 지적하며 "자기부담금을 넘어서는 치료비용을 보험사에서 처리하기에 악용하는 부분이 많아 보험금 지급 적정성여부를 판단하기 위한 자구책인 것"이라고 말했다.
[소비자가만드는신문=이예린 기자]
