백내장 수술 후 보험처리를 받을 수 있을 것으로 기대한 소비자들이 대부분이라 보험금 지급을 놓고 분쟁이 격화될 것으로 전망된다. 일각에서는 소비자들이 피해 보지 않도록 백내장 수술 후 입원치료 인정 여부에 대한 세부적인 규정 마련이 필요하다는 지적도 나온다.
6일 보험업계에 따르면 삼성화재와 현대해상은 지난 1일 최근 대법원 판례로 내려진 '백내장 보험금 지급 기준'을 영업 현장에 안내했다. 앞서 DB손해보험도 동일한 내용을 6월 말 영업 현장에 안내한 것으로 확인됐다.
삼성화재 관계자는 "1일 영업현장에 백내장 보험금 지급 기준 관련 판례를 공지사항으로 내렸다. 대법판례 이후 지급 기준이 추가로 마련된 것"이라고 말했다.
현대해상 측도 "최근 대법원 판례로 내려진 백내장 보험금 지급 기준을 1일 영업현장에 공지했고 4일부터 카카오톡 등 모바일로 발송했다"고 밝혔다. 내달 8일부터는 고객들에게 우편으로 안내서를 발송한다는 계획이다.
안내에는 ▶허위 입원치료자에게 통원치료보험금 지급 ▶현대해상이 운영하는 백내장 콜센터를 통해 미리 보험금 청구 관련 필요서류 구비 ▶병원장과 사무장 등 권유로 실손보험금 청구시 주의 등 내용이 담겼다.
올해 초 대법원은 피보험자와 보험사와의 백내장 보험금 지급 관련 분쟁에서 일정 요건을 준하지 않으면 '통원의료비'로 보상돼야 한다고 판결을 내렸다.
백내장 수술을 하면 기존에는 포괄수가제에 따라 구분없이 입원치료로 보장됐다. 통상 백내장 실손보험 경우 입원치료는 5000만 원까지, 통원치료는 통원의료비(외래)에 준하는 25만 원까지 지급된다.
하지만 대법원 판결에 따라 단순 입·퇴원확인서만으로는 거액의 백내장 보험금을 지급받을 수 없게 된 것이다.
포괄수가제란 환자가 병원에 입원해서 퇴원할 때까지 진료받은 진찰·검사·수술·주사·투약 등 진료의 종류나 양과 상관없이 미리 정해진 일정액의 진료비를 부담하는 것을 뜻한다.
법원은 백내장 수술 후 부작용 및 합병증 등 특별한 문제가 발견된 경우 처치·수술을 받고 최소 병원에서 6시간 이상 관찰을 받아야 '입원의료비' 보상이 가능하다고 판단했다.
해당 피보험자 사례의 경우 입원 및 퇴원 시간이 부정확하고 수술 받은 병원이 입원실과 병상 등을 운영하지 않아 단순 통원의료비로 보상해야 한다는 판결이 내려졌다.
보험연구원도 이 판결에 동의하는 입장을 밝혔다.
보험연구원 관계자는 "백내장 수술은 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가하는 경우에도 정책적으로 포괄수가제 적용 대상으로 한다는 것"이라며 "실질 통원수술에 해당하는 경우라도 포괄수가제를 확대 적용한다는 의미이지, 포괄수가제가 적용된다고 해서 그 실질이 통원치료에서 입원치료로 바뀌는 것은 아니다"라고 전했다.
다만 일각에서는 입원치료 적정성 여부로 분쟁 및 소송 가능성이 늘어날 것을 대비해 추가 대책이 필요하다는 지적도 있다.
실제 입원치료가 필요한 백내장 환자도 많은데 이번 판례로 보험금 지급이 더 깐깐해질 것이라는 우려다.
대한안과의사회는 성명문을 통해 "이번 판결은 백내장 수술이 입원치료가 필요하지 않은 것처럼 오인해 환자 권리를 침해할 우려가 있다"고 지적했다.
이어 "백내장은 기타 항문 수술과 장관절제 미동반 탈장 수술 등과 함께 건강보험 질병군 급여 원칙에 따라 6시간 미만 관찰인 입원진료로 분류된다"며 "이는 포괄수가제를 통해 진료비 최적화를 도모하도록 논의한 결과로 행정편의적 조치로 치부해선 안 된다"고 전했다.
보험업계 관계자는 "대법원 판례는 백내장 보험금 지급을 무조건 하지 않겠다는 것이 아니라 입원치료비 지급 기준에 준하면 보험금을 지급받을 수 있는 것"이라며 "기존에는 백내장 수술시 일괄적으로 입원치료로 인정했지만 환자 개별 사례에 따라 지급받을 수 있다"고 말했다. 다만 백내장 수술 후 입원 치료 적정성 여부 기준 마련은 필요하다는 입장을 더했다.
[소비자가만드는신문=이예린 기자]
