# 인천시 부평구에 사는 김 모(남)씨는 2021년 10월 무지외반증과 허리 수술을 받은 뒤 정형외과에서 한 달 가량 도수치료와 체외충격파치료를 받았다. 병원에서 꼭 필요한 치료라고 안내했고 보험약관에도 횟수제한이 없어 당연히 보험 처리가 될 것으로 생각했지만 B보험사에서는 ‘과잉진료’라며 수술 및 치료비 700만 원 중 200만 원만 지급했다고. 김 씨는 “보험사에서는 체외충격파치료로 상태가 호전되지 않았기 때문에 과잉진료라는데 그건 수술한 의사가 제일 잘 아는 게 아니냐”며 “소견서를 내도 무조건 거절이라 의사도 이런 경우는 처음이라고 하더라”며 억울해했다.
# 서울시 관악구에 사는 전 모(남)씨도 2021년 12월 목디스크 진단을 받고 병원에서 어깨와 팔, 등 부위에 체외충격파치료를 받았다. 5곳 이상 병원에서 체외충격파치료가 필요하다는 동일한 진단을 받은 전 씨는 보험금을 받을 수 있을 것으로 생각했다. 하지만 C보험사는 체외충격파치료가 필요한 상황인지 불분명하다며 보험금 지급을 거절했다. 전 씨는 “통증이 계속 재발하고 있어 치료가 당장 필요한 상황인데 보험사에서는 앞으로도 체외충격파치료는 보험금을 줄 수 없다고 한다”며 난감해 했다.
보험사들이 백내장, 도수치료에 이어 체외충격파치료에 대한 보험금 지급 심사를 강화하면서 소비자들과 다툼이 잦아지고 있다.
보험사들은 실손보험 손해율을 개선하기 위해 과잉진료나 보험 사기가 많은 특정 치료들을 주의 깊게 들여다보고 있다는 입장이다. 하지만 소비자들은 의사의 권유대로 치료를 받았을 뿐인데 피해를 고스란히 뒤집어 쓸 수밖에 없는 구조라 억울함을 드러내고 있다.
소비자고발센터(www.goso.co.kr)에는 지난해 초부터 체외충격파치료 관련 민원이 꾸준히 제기되고 있다.
백내장과 유사하게 병원에서 치료를 권해서 문제 없을 것으로 생각했는데 보험사에서 보험금 지급을 거절했다는 내용이 대다수였다. 의료자문을 요구한 뒤 보험금을 대폭 삭감하거나 한 부위에 10회 등 횟수를 크게 줄였다는 내용도 포함돼 있다.
특히 보장 범위와 한도가 폭넓었던 1세대(~2009년9월까지 가입), 2세대(2009년 10월~2017년3월) 실손보험 가입자들에게서 불만이 터져나오고 있다. 보험약관에서는 이들 치료에 대한 횟수나 한도가 정해져 있지 않았는데 치료를 제한한다는 불만이다.
이는 보험사들이 지난해부터 체외충격파치료를 포함해 실손보험금 지급 심사를 강화하고 있기 때문이다. 실손보험 손해율이 높아지자 삼성생명, 한화생명, 삼성화재, 현대해상, DB손해보험, KB손해보험, 메리츠화재 등 대형사들은 실손보험 상품을 판매하고 있으나 라이나생명, 신한라이프, 미래에셋생명, 푸본현대생명, AXA손해보험, 에이스손해보험, AIG손해보험 등은 아예 신규 판매를 중단한 상황이다.
대형 보험사들은 금융당국의 ‘보험사기 방지를 위한 모범규준’에 따라 실손보험 누수 가능성이 높은 비급여 항목을 꼼꼼하게 심사하고 있다는 입장이다.
금융감독원은 지난해 4월 보험금 누수방지 및 공정한 보험금 지급심사 가이드라인을 제시했다. 보험사고 조사 대상에 대한 5대 기본원칙은 ▲치료근거 제출을 거부한 경우 ▲신빙성이 저하된 경우 ▲치료·입원목적이 불명확한 경우 ▲비합리적인 가격의 경우 ▲과잉진료 의심 의료기관 등이다.
가이드라인에는 구체적인 항목이 포함돼 있지 않지만 보험사들이 실손보험 누수 원인으로 꼽는 비급여 항목은 ▲백내장 ▲갑상선 고주파 절제술 ▲하이푸시술 ▲하지정맥류 수술 ▲비밸브재건술 ▲도수치료 ▲체외충격파치료 ▲맘모톱 ▲MD크림 피부질환 등이다.
한 보험사 관계자는 “실손보험 손해율에 문제가 생기자 금융당국에서 나서 보험사에 보험사기나 과잉진료를 막아야 한다고 지침을 준 상태”라며 “모든 보험사가 모범규준에 따라 심사를 강화한 것이며 그중에서도 체외충격파치료는 과잉진료가 많은 항목이라 현장에서 더 꼼꼼히 들여다보고 있다”고 설명했다.
다만 소비자들은 의사의 치료에 따랐을 뿐인데 ‘보험사기범’ 취급을 당하며 보험금을 받지 못해 억울해하고 있다.
다른 보험사 관계자는 “체외충격파치료는 건강보험 적용대상이 아니다보니 정말 필요한 사람에게 쓰여야 하는데 병원에서 실손보험 가입 여부를 확인하고 일부러 비싼 치료를 하거나 페이백을 해준다고 꼬드기기도 한다”며 “일부 선량한 소비자는 억울할 수도 있는 터라 보험사에서도 문제 병원을 고소하거나 다양한 방법을 고심하고 있다”고 말했다.
[소비자가만드는신문=문지혜 기자]
