한달동안 입원치료를 받고 퇴원한 김 씨는 보험사에 진단비를 청구했으나 보험사 측은 약관에 정해져 있는 조건(심근이 파괴되면서 심근세포내의 효소가 혈중으로 유리되어 혈중 심근효소 수치가 최대치로 상승), 즉 심장효소 수치가 4.99보다 상승이 돼야 하는데 이보다 낮은 3.92이기 때문에 보험금을 지급할 수 없다고 답했다.
2008년 5년 경기도 용인에 사는 김 모 씨는 거미막하출혈(뇌동맥류 파열)로 갑자기 쓰러져 분당 서울대병원에서 수술을 받았다. 박 씨는 다행히 치료가 잘 돼 2개월 후 퇴원을 했고 3년 전 가입해 뒀던 CI보험이 있어 보험사에 진단비를 청구했다. 하지만 보험사 측은 약관에 명시된 '영구적인 신경결손(언어장애 운동장애 마비)'이 없다는 이유로 지급을 거부했다. 박 씨는 담당 주치의로부터 ‘중대한 질병으로 치사율이 70%’라는 소견서를 보험사에 제출했지만 거절당했다.
CI보험은 종신보험에 CI보장을 결합해 중대한 질병이나 수술 등이 발생했을 때 치료자금 용도로 사망보험금의 일부를 선지급하는 보험상품이다.
이 보험은 사망 시에만 보험금이 나오는 종신보험과 달리 암, 뇌출혈, 급성신근경색 등 중대한 질병이나 수술 등이 발생시 사망보험금의 50~80%를 사망 전에 미리 받을 수 있다는 특징이 있다.
이런 이유로 많은 소비자들이 CI보험에 가입하고 있지만 중대한 질병에 걸렸다고 해서 모든 계약자가 보험금을 받을 수 있는 것은 아니다. 암, 뇌졸중 등의 진단을 받더라도 질병의 심각성에 따라 각각의 보험사가 정한 'CI보험 약관의 정의'에 부합하지 않을 경우 보험금 지급이 거절될 수 있기 때문이다.
금융감독원에 따르면 삼성생명, 대한생명, 교보생명 등 19개 생명보험사와 삼성화재, 현대해상 등 11개 장기손해보험사(특약형태로만 판매)에서 CI보험을 판매 중이다. 이중 생명보험사의 2009년 신계약건수는 137만5천242건으로 전년보다 31.5% 증가해 높은 판매율을 보이고 있다.
기존의 건강보험은 암, 뇌졸중의 통상적 정의를 그대로 사용하지만, CI보험은 '중대한 질병/중대한 수술/중대한 화상 및 부식'의 정의를 질병의 심도를 반영해 약관에 별도로 구체적으로 규정하고 있다.
때문에 보험소비자는 CI보험 안내자료 및 약관 등을 통해 보장대상 질병의 종류와 정의를 미리 확인하는 것이 바람직하다. 또한 CI보험은 중대한 질병 등에 대해 고액보장을 미리 받을 수 있는 장점이 있지만, 보장범위는 건강보험(또는 실손의료보험)에 비해 훨씬 제한적이다.
건강보험은 다양한 질병으로 인한 진단, 입원, 수술 보험금을 지급하는 반면, CI보험은 중대한 질병의 진단과 중대한 수술 및 화상·부식에 대해서만 보장(사망보험금 일부 선지급)하고 있다.
CI보험은 중대한 질병 등이 발생하면 이후 보험료 납입이 면제되고, 일부 CI보험금을 선지급 받을 수 있는 등의 장점이 있어 보험료가 종신보험보다 약 30~40% 비싸다는 점도 기억해야 한다.
따라서 CI보험과 건강보험의 보장범위 및 금액을 비교한 후 자신의 보험가입 목적이 어떤 상품과 부합하는지 꼼꼼히 따져보는 게 좋다.
금감원 보험계리실 생명보험팀 김철영 선임조사역은 "CI보험은 지난 2002년부터 꾸준히 판매가 되어 왔지만 아직까지 보장 질병에 대한 이해와 기존 건강보험 등과의 차이점에 대한 인식이 부족한 측면이 있다"며 "설계사 등의 설명에만 의존할 게 아니라 소비자 스스로가 보험 가입 전에 약관 등을 통해 보장대상 질병의 종류와 정의에 대해 파악해 두는 것이 필요하다"고 강조했다. [소비자가 만드는 신문/컨슈머파이낸스=임민희 기자]
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