# 부천시 원미구에 사는 윤 모(남)씨도 어머니가 백내장 수술로 입원 치료를 받았다고 설명했다. 수술 후 B보험사에 보험금을 요청했는데 의료자문을 받은 결과 치료 목적이 아닌 시력 개선 목적으로 판단된다며, 500만 원에 달하는 다초점 렌즈 비용을 줄 수 없다고 버텼다고. 병원에서는 시력 개선 효과가 있는 것은 맞지만 백내장 치료가 필요한 상황이라고 했으나 결국 윤 씨가 직접 보험사와 싸워야 하는 상황이었다. 윤 씨는 “병원에서 필요하다고 얘기한 수술을 했을 뿐인데 보험사에서는 수술의 목적 운운하면서 보험금 지급을 거절했다”며 “전문적인 지식이 없는 소비자 입장에서 수술을 거부할 수 있는지 자체가 의문”이라고 황당해했다.
지난해 실손의료보험 누수의 주범으로 꼽히는 백내장 수술에 대해 보험사들이 전면전을 선포했다. 법원에서도 최근 백내장 입원 치료 소송에 대해 보험사 손을 들어줬으며 금융당국도 병원의 과잉진료를 손보겠다고 나섰기 때문이다.
다만 소비자 입장에서는 과잉진료나 의료쇼핑이 아닌 병원에서 필요하다는 수술을 했을 뿐인데, 과중한 비용이 떠넘겨지고 있다며 억울함을 호소하고 있다.
보험업계에 따르면 지난달 20일 서울고등법원은 현대해상이 소비자를 대상으로 제기한 백내장 수술 입원 치료 관련 소송에서 보험사 손을 들어줬다. 지난 2019년 백내장 수술을 하면서 입원치료를 받았는데, 현대해상이 입원 의료비 보상 대상이 아닌 통원 치료 대상이라고 소송을 걸었다.
1심에서는 소비자가 승소했지만 항소심에서는 “백내장 수술은 입원 치료가 아닌 통원 치료”라는 판결이 나왔다. 약관상 입원조건은 ‘6시간’ 이상 체류할 필요가 있어야 하는데 백내장 수술은 시간이 오래 걸리지 않는 수술이라 입원이 필요 없다고 봤다.
보험사에서는 크게 환영하는 분위기다. 백내장 수술은 실손보험 가운데서도 가장 누수가 심한 비급여 항목으로 꼽힌다. 백내장 치료 목적으로 하는 수술이지만 시력 개선을 위한 다초점 렌즈 삽입으로 30여만 원에서 500만 원까지 가격이 올라가는데다가 수술비도 부르는 값이기 때문이다.
거기에 입원 치료 비용까지 포함하면 백내장 수술 한 건당 1000만 원이 넘는 보험금 누수가 발생한다는 설명이다.
보험사 관계자는 “일부 병원에서 하는 백내장 수술은 그야말로 공장 수준”이라며 “30분도 안 걸리고 1시간 안에 회복해 움직일 수 있는 수술인데도 입원했다고 치고 다초점렌즈 가격을 말도 안되게 불러 보험금을 높여 받는데 초점을 맞추고 있다”고 말했다.
다만 소비자에게 수술 비용이 전가되는 것을 막기 위해 일부 병원의 모럴 헤저드를 막아야 한다는 주장도 나오고 있다.
실제로 최근 소비자고발센터(www.goso.co.kr)에 백내장 관련 제보가 꾸준히 접수되고 있다. 특히 지난해부터 올해 초까지 접수된 '백내장' 관련 보험금 미지급 제보는 28건에 달한다.
수술 전 보험사에 보험금 지급이 되는지 확인했는데 뒤늦게 불가능한 서류를 요구한다거나, 시력개선 목적이 맞는지 의료자문을 요구하고 거절할 경우 보험금 지급이 안된다는 내용이 대다수다.
금융당국에서도 과잉진료로 인한 실손보험 누수를 막아야 한다는데 동의하고 있다. 지난해에는 메리츠화재, 삼성화재, 현대해상, DB손해보험, KB손해보험 등 5개 보험사가 공동으로 강남 소재 5개 안과를 공정위에 신고했다. 백내장 수술환자를 부당하게 유인한다는 이유였다.
다른 보험사 관계자는 “수술 자체가 전문적인 영역인 만큼 소비자 입장에서는 병원에서 필요하다고 하는 수술이나 입원을 거부하는게 불가능하다고 본다”면서도 “보험사에서 보험금 지급을 안 해야 수술을 하는 소비자가 줄어들고 병원에서도 권하지 않을 것으로 본다”고 밝혔다.
[소비자가만드는신문=문지혜 기자]
