보험사기 예방 모범 규준 개정안에는 보험사고 조사 대상 선정을 위한 5대 기본원칙을 세우고, 정당한 보험금 청구를 보호하기 위한 장치를 마련하는 내용이 담겼다.
5대 기본원칙에 따른 보험사고 조사 대상은 ▲치료 근거 제출 거부 ▲신빙성 저하 ▲치료·입원목적 불명확 ▲비합리적인 가격 ▲과잉진료 의심 의료기관 등을 기준으로 한다.
조사 대상에 해당할 경우 추가 질병 치료 근거 확보, 의료 자문 등을 통해 보험금 지급 사유 해당 여부를 조사한다.
조사 과정에서 소비자와 분쟁이 발생하면 제3의 의료기관 판단을 거쳐 보상 여부를 결정하고 보험사기 의심 건은 수사 의뢰 조치할 예정이다.
정당한 보험금 청구권자를 보호하기 위한 방안도 마련된다. 보험사고 조사 대상 선정기준을 보험사 홈페이지에 공시하고 보험 계약자에게 별도 안내한다. 조사 대상을 불가피한 경우로 한정해 신속하게 조사하고 정당한 보험금 청구를 지연할 경우 이자를 지급한다.
또한 민원, 분쟁 발생 현황 등을 통해 보험사고 조사기준의 적정성 및 타당도를 분석하도록 의무화했다.
금감원은 보험사의 보험사기 예방 활동 강화를 유도하기 위해 보험금 지급 부서 이외에 계약 심사·민원 부서에서도 보험사기 분석 체계를 구축하도록 했다. 개정안은 다음 달 중으로 확정·시행될 계획이다.
금감원 관계자는 “앞으로도 소비자의 정당한 보험금 청구에 대해서는 그 권리를 적극적으로 보호하되, 과도한 의료 행위에 따른 보험금 청구에 대해서는 관리 감독을 강화할 계획”이라며 “국민건강보험과 실손보험 보장 혜택이 다수 국민에게 공정하게 돌아갈 수 있도록 조치할 것”이라고 말했다.
[소비자가만드는신문=문지혜 기자]
