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실손보험 본인부담상한제 논란...2009년 10월 전 가입자만 전액 수급
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실손보험 본인부담상한제 논란...2009년 10월 전 가입자만 전액 수급
계약 날짜 기준으로 가입자 차별 논란
  • 이예린 기자 lyr@csnews.co.kr
  • 승인 2022.07.21 07:19
  • 댓글 0
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# 서울시 서대문구에 사는 하 모(여)씨는 자녀가 약 석 달 동안 병원에 입원해 1300만 원의 병원비를 지출했다. 이후 A생명보험사에 보험금을 신청했지만 본인부담상한제에 따라 소득분위를 기준으로 지급한다며 '건강보험영수증 및 소득분위별/연도별 영수증'을 보내라고 안내했다. 하 씨는 2011년 가입 당시 본인부담상한제에 대한 이야기를 설계사로부터 듣지 못했고 이미 목돈을 사용한 터라 1년 뒤 국민건강보험공단을 통해 지급되는 병원비를 기다리기도 힘든 상황이라고. 하 씨는 "본인부담상한제는 국민들이 최소한의 치료를 받을 수 있도록 한 정부의 의료비 지원책이다. 보험사가 왜 보험금을 제외하고 지급하는지 납득이 되지 않는다"라고 지적했다.

# 충청남도 서산시에 사는 김 모(여)씨는 2012년 B손해보험사의 실비보험을 가입한 이후 인대파열로 입원 뒤 재활치료를 받았다. 4회는 보험금을 받았고 150만 원 가량의 입원비에 대해 보험사에 청구했다. 하지만 본인부담상한제에 따라 70만 원만 보장되고 나머지 금액은 지급이 어렵다는 답을 들었다. 보험사는 남은 병원비는 국민건강보험공단을 통해 1년 후 정산될 거라고 말했다. 김 씨는 "내 돈 내고 실비보험을 들었는데 보험사는 건강보험에서 병원비를 줄 거라고 한다. 그것도 1년 뒤에나 지급된다니 어찌해야 할 지 모르겠다"고 토로했다.

본인부담상한제에 따른 보험금 지급을 두고 대법원이 보험사 손을 들어주면서 앞으로는 2009년 10월 이전 계약만 보험금을 전액 지급받을 수 있게 됐다.

그간 보험사들은 요양급여 본인부담금 중 건강보험공단으로부터 환급되는 금액은 보상하지 않아 소비자와 갈등을 빚었다. 소비자들은 정부 차원에서 가계 의료비 부담을 덜어주고자 시행된 제도인데 보험사의 이익으로 편취한다고 꾸준히 지적해왔다.

하지만 최근 대법원에서 본인부담상한제에 따른 보험금 지급은 보험사가 규정한 약관에 따라야 한다고 판단하면서 일단락됐다. 2009년 10월 이후 계약은 실손의료보험 표준약관상 ‘보상하지 않는 손해' 항목에 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금 내용을 명시했다는 것이 근거다.

소비자고발센터(goso.co.kr)에는 본인부담상한제로 보험금을 온전히 받지 못했다는 소비자 불만이 끊이질 않고 있다. 삼성생명, 교보생명, 신한라이프, 한화생명, NH농협생명, 삼성화재, 현대해상, DB손해보험, 메리츠화재, KB손해보험 등 모든 보험사에 해당하는 문제다.

본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 가계부담을 덜어주기 위해 2008년 도입됐다.

건강보험 가입자가 1년 동안 낸 의료비 중 본인부담 총액이 개인별 상한금액을 넘으면 그 초과액을 건강보험 재정에서 되돌려준다. 소득수준에 따라 본인부담상한액은 2022년 기준 81만 원부터 580만 원까지 상이하다.

문제는 보험사들이 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액은 보상하지 않기 시작하면서 갈등이 시작됐다.

지난 14일 대법원 부당이득금 판례(2022다215814)에 따르면 대법원은 "소액사건이므로 소액사건심판법 제 3조 각 호의 사유가 있는 때에 한하여 상고할 수 있는데, 상고 이유의 주장은 어느 것도 해당하지 않아 상고를 기각하고 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다"고 전했다.

피고인이 재심사유가 있지 않는 한 더이상 법적 다툼을 벌일 수 없고 2심 판결 선고대로 확정됐다는 이야기다.

2심 판결에 따르면 본인부담상한제 보험금 지급은 보험사가 규정한 약관에 따라야 한다. 2009년 10월 이후 계약은 약관상 ‘보상하지 않는 손해' 항목에 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금 내용을 명시했다는 것이 근거다. 2009년 10월 실손의료보험 표준약관이 개정되면서 '국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액은 보상하지 않는다'는 내용이 들어갔다.

따라서 2009년 10월 이후 계약은 환급금액을 보험금에서 제외하고 이전 계약은 환급금액도 포함해 받을 수 있을 전망이다. 

다만 계약 날짜 기준으로 보험금 지급 차별이라는 소비자들의 반발과 본인부담상한제 문제점 등은 업계의 숙제로 남을 것으로 보인다.

환급금액이 뒤늦게 들어와 병원비 납부에 어려움을 겪거나 2014년 이후 개인소득별 본인부담상한액이 정해져 있는데도 실손보험 가입할 땐 소득을 구분하지 않아 보험료를 초과로 받는다는 등 문제로 우려의 목소리가 커지고 있다.

보험업계 관계자는 "소비자가 불편을 겪는 의료비 보장 공백은 환자가 진료비를 납부하는 시점과 건강보험공단이 상한액 초과금을 지급하는 시점의 차이로 인해 발생하는 것이므로 그 간극을 줄이는 방안을 모색할 필요가 있다"라고 말했다.

[소비자가만드는신문=이예린 기자]


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