사례 2# 서울 송파구에 거주하는 윤 모(여)씨는 5살 자녀가 감기가 심해 병원에서 영양제 및 비타민제를 처방 받았다. 실손보험을 가입해뒀던 현대해상화재에 의사소견서를 제출하고 보험금을 청구했으나 "이번만 지급이 가능하다"는 통보를 받았다. 추후에는 의사소견상 치료 목적이라 하더라도 해당 항목은 지급이 어렵다는 내용이었다. 윤 씨는 "5살 아이가 미용 혹은 숙취 해소 목적으로 주사를 맞는 것도 아니지 않느냐"고 비판했다. 현대해상 관계자는 "비급여 주사제의 보험금 청구액이 폭증해 비타민, 영양 주사 등 처방에 대해 질병 치료에 관련이 있는지 면밀하게 살펴보고 있다"고 설명했다.
병원에서 권유한 비급여 주사 치료를 받고 의사 소견서를 제출해도 정작 보험금을 받지 못해 막대한 의료비를 부담해야 하는 일이 잇따라 소비자들의 주의가 요구된다.
전체 비급여 보험금 지급액이 가파르게 증가하면서 비급여 주사제 역시 보험금 누수의 원인으로 지목돼 보험사들이 환자의 상태와 약제 효과를 따지는 등 심사가 강화됐기 때문이다.
실제로 지난해 비급여 주사제에 대한 지급 보험금은 5713억 원으로 전년보다 1609억 원, 약 40% 증가했다. 3년 전 3321억 원과 비교해 봐도 두 배 가까이 늘어난 규모다.
실손보험 누수 주원인으로 꼽혔던 백내장 수술의 경우 보험금 지급액이 2021년 9514억 원으로 정점을 찍었으나 이후 보험사의 심사 강화 등으로 지난해는 1015억 원으로 9분의 1 수준으로 쪼그라들었다.
18일 소비자고발센터(www.goso.co.kr)에 따르면 병원에서 권유한 비급여 주사치료인데도 치료 목적이 아니라는 이유로 보험금 지급이 거절된 사례가 꾸준히 제기되고 있다. 의사소견서를 제출해도 소용이 없다. 삼성화재, 메리츠화재, 현대해상, KB손해보험, DB손해보험, 롯데손해보험 등 모든 보험사가 당면한 문제다.
소비자들은 심한 감기를 앓아 비타민제, 영양제 주사를 처방 받았는데 실손보험금을 받을 수 없었다고 토로한다. 암 등 질병 수술 후 사후 치료에 쓰이는 주사제 역시 직접적인 치료가 아니라는 이유로 보험금 지급을 거절당하곤 했다.
◆ 예방 목적 주사제는 보험금 지급 대상 안돼...치료제로 쓰인 것 입증 필요
비급여 주사료 등은 2세대까지는 기본 보상항목에 포함돼 있었으나 3세대(2017년 4월 이후)부터는 특약을 가입해야 보상이 가능하도록 변경됐다. 연간 최대 50회, 총 250만 원 한도 등 보상 횟수와 금액한도에 대한 제한규정도 새롭게 생겼다.
소비자가 비급여 주사 보험금을 지급받기 위해서는 의사소견서가 반드시 필요하며 약사법령에 의해 약제별 효능·효과 및 용법 용량을 지켜야 한다. 특히 치료 이후 예방 목적의 주사는 실손보험 지급대상이 아니다. 병이 발병된 상황에서 치료목적으로 쓰여야 함을 입증해야 한다.
다만 보상과에서 지급이 거절되더라도 병에 관한 종합적인 검사결과와 식약처에서 인정된 수액여부를 확인하면 보험금이 지급될 여지도 있다.
비급여 주사제는 도수치료, 백내장수술 등과 함께 10대 비급여에 해당된다.
보험업계 관계자는 "보통 처방되는 주사약이면 과거 경험에 의거해 보험금 지급이 수월한데 신약이 계속 나오는 상황이기 때문에 해석이 불분명한 것들이 있다. 또한 예방목적의 비급여 주사는 보험사에서 보험금 지급을 하지 않으니 소비자는 유념해야 한다"고 조언했다.
[소비자가만드는신문=이예린 기자]
