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[악용되는 보험사 의료자문제③] 객관성 확보와 정보공개 등 대책 시급
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[악용되는 보험사 의료자문제③] 객관성 확보와 정보공개 등 대책 시급
  • 김건우 기자 kimgw@csnews.co.kr
  • 승인 2018.11.28 07:06
  • 댓글 5
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소비자들이 보험금을 청구했다가 거절을 당하는 사례가 빈번하게 발생하고 있다. 특히 보험사들이 자문의사의 소견을 근거로 보험금을 지급하지 않는 관행이 좀처럼 개선되지 않아 소비자들의 원성이 높다. 금융당국마저 칼을 뽑아들어도 해결되지 않는 보험사 의료자문제도의 문제점과 해결책을 살펴본다. [편집자 주]

의료자문제도는 보험업감독업무시행세칙에 근거해 시행되고 있는 합법적인 제도이지만 일부 소비자단체에서는 현 의료자문제도 자체가 보험사에 유리한 방향으로 운영돼 사실상 불법행위라고 주장할 정도로 신뢰도를 잃은 지 오래다.  

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▲ 보험업감독업무시행세칙 제6-20조에 명시된 의료자문제도


지금처럼 의료자문이 보험사 자문병원 위주로 일방적인 통보에 가까운 방식으로 진행되는 등 객관성이 결여된다면 소비자 불만이 커질 수 있다는 점에서 현 제도의 대대적인 수술은 불가피하다.

전문가들은 현 의료자문제도의 개선을 위해서는 객관성을 확보하며, 의료자문이 남용되지 말며, 소비자 안내가 강화되는 원칙이 철저히 지켜져야 한다고 보고 있다.

◆ 객관성 결여 해결해야...주치의보다 자문의 의견이 먼저?

객관성 결여 문제는 자문병원·자문의 선정 단계부터의 개선이 요구된다. 환자 상태를 가장 잘 아는 환자의 주치의 의견이 무시되고 영상필름과 의무기록지만 보고 판단하는 자문의 소견이 보험금 지급의 절대적 효력을 가지고 있는 제도 자체가 객관적이지 못하다는 주장이다.

올해 보험업계의 가장 큰 이슈 중 하나였던 '암보험금 논란'이 대표적이다. 보험사들이 '암의 치료를 직접 목적으로 하여 입원·수술·요양하는 경우' 실제 암환자들이 입원·수술·요양한 병원의 담당 주치의가 아닌 자사 자문의사 자문소견서를 근거로 직접적 치료 근거가 될 수 없다며 보험금 지급을 거부했기 때문이다. 

특히 동일부위에 유사한 손상을 입어도 환자의 체질적 소인과 치료방법 등에 따라 최종적으로 판단되는 후유증이 다름에도 불구하고 환자의 상태를 직접 보지도 않고 치료도 하지 않은 보험사 자문의가 의학적 평가를 하는 것은 적절한 것으로 보이지 않는다는 설명이다.

금융당국에서도 객관적인 입장을 가진 자문의를 선발하기 위한 대책으로 의료계와 협의해 자문의 조직 구축을 포함해 의료계의 도움을 받아 공신력있는 의료자문시스템을 만드는 등의 대안을 제시했지만 의료계와의 협의가 지연되고 금전적 부담이 가중돼 공회전만 반복하고 있다.

금감원도 의료자문이 필요한 사안에 대해 금감원이 각 의학협회에 의료자문을 요청하는 시스템 구축을 준비중에 있지만 예산과 인력 문제로 장기과제로 밀려난 상황이다.

김창호 국회 입법조사처 입법조사관은 지난 8월 발간한 자료를 통해 "법원(검찰)은 대한의사협회에 의료자문을 받고 있는데 이를 보험에 확대적용하거나 경험과 지식이 풍부한 은퇴한 의사들이나 대한의료감정학회의 의사들을 자문위원으로 위촉해 활용하는 것도 방법"이라며 "각종 사고, 질병, 장애 등 생명과 손해보험 전반에 대한 의료적 판단 및 의료감정을 의뢰할 수 있는 공적인 의료자문시스템의 구축을 통해 의료자문의 객관성과 공정성을 제고할 필요가 있다"고 조언했다.

◆ 소비자에게 명확한 안내 있어야...자문의 정보도 공개 필요

만약 의료자문 결정이 보험금 지급 여부에 큰 영향을 미친다면 의료 자문을 받는 소비자에게도 명확한 안내가 제시되어야 한다고 전문가들은 진단하고 있다.

가령 자문을 받는 환자에게 자문의 이름과 전공 정도는 알려 소비자들이 의료자문 결과에 대해 충분한 설명을 들을 수 있도록 권리를 보장해야한다는 것. 현재까지는 자문의에 대해서는 소속 병원과 전공까지만 공개되고 있다. 

의료자문병원 선정 과정에서도 소비자에게 충분한 정보가 제공되고 선택할 수 있도록 보장해야 한다는 점도 개선점으로 지적됐다.

보험계약자와 보험사의 의견이 부딪힐 경우 보험약관상 보험계약자가 보험사와 함께 제3의 의료자문병원을 통해 다른 의사의 의학적 소견을 확인하는 절차를 진행되는데 소비자 스스로 자문병원을 섭외하기 어렵다는 점에서 정보력의 열위에 놓인 소비자 보호가 필요하다는 설명이다.

소비자가 개인의 정보력으로 제3 의료기관을 섭외하기도 현실적으로 어려워 대부분 보험사가 안내하는 병원에 자문을 맡기는데 일부 보험사는 특정 병원 및 전공에 연간 수백여 건의 자문을 맡겨 공정성을 의심하는 눈길도 있다.

현재 소비자에게 제3 의료기관 안내를 명문화한 매뉴얼 작성이 금감원을 중심으로 준비중이지만 지연되면서 소비자 피해가 우려되고 있다.

오중근 금융소비자연맹 재해지원보상센터 본부장은 "자문의의 역할은 주치의의 치료가 잘못된 부분이 있다면 주치의에게 잘못된 부분을 통보해서 시정할 수 있도록 하는 역할만 하면 제도적 문제가 없지만 현실적으로는 주치의 의견을 무시하고 자문의사 의견대로 보험금 지급을 결정하고 있다"며 "자문의와 자문병원에 대한 정보를 보험회사만 알고 있어 소비자에게 불리하게 작용하고 있다"고 진단했다.

◆보험사 마음대로 연간 수만 건씩 남용되는 관행 막아야 

마지막으로 의료자문제도가 과도하게 활용돼 자칫 보험사들이 보험금 미지급을 위한 정당성을 확보하는 수단으로 악용되고 있다는 점도 고민해야 할 대목이다.

보험업감독업무시행세칙에 따르면 의료자문은 ‘보험사고에 대한 전문적인 지식이 요구되는 사항’에서만 제한적으로 활용해야하는 제도이지만 현재는 매년 수 만건 이상 의료자문이 무분별하게 행해지고 있는 실정이다.

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금융감독원에 따르면 지난 2014년 생·손보사 합께 연간 5만4076건이었던 보험사 의료자문건수는 2017년에는 9만2279건으로 3년 사이 두 배 가까이 급증했다.

특히 의료자문건에 대한 보험금 부지급률도 2014년 30%에서 매년 급상승해 지난해 말 기준으로는 49%에 달했다. 올해는 의료자문에 의한 부지급률이 50%를 넘을 것으로 예상하고 있다.

제한적으로 사용되어야 할 의료자문이 연간 10만여 건에 달할 정도로 보험사들이 보편적이고 광범위하게 남용하고 있다는 점에서 제도적 개선이 시급하다는 지적이다.

한 야당 국회의원실 관계자는 "의료자문건수는 매년 광범위하게 급증하고 있지만 소비자 보호를 위한 추가적인 대책이 없이 방치되고 있는 실정"이라며 "일부 보험회사가 이를 악용해 소비자들이 불이익을 받는 만큼 깜깜이 진료를 방지하는 것을 포함한 제도적 개선이 필요하다"고 답했다.

[소비자가만드는신문=김건우 기자]

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눈물짓는 보험가입자 2019-08-17 16:08:37
M×손해보험, ×IG 손해보험
이런식의 행태를 할거면 왜 보험사를
하고들 있는지!!!!!!

보험인들 피눈물 나게 만들구
피빨아 먹는 행동이 아닌지??????

이런 악마같은 행동들은....
검색만 해보면 얼마나 많은
보험가입자들이 울부짖고 있는지
알수 있을겁니다.......ㅠ

의료자문은 국립의료원이나
보건소에서, 조금 적은비용으루
누구나 객관적으루 받아볼수있게
해주면 좋겠습니다

국가에서 관리하면 보험 보상팀들의
이런 무지막지한 행태를 조금이나마
저지할수 있을거 같습니다......ㅠㅠ


신인가?사기꾼인가? 2018-11-28 14:11:19
진짜 웃긴경우는 전방십자인대 손상으로 수술받고, 이후 동요가 있어서 장해진단 받아서 보험금을 청구 했는데
보험사 자문결과 동요가 없다고 나와서 동시감정을 가자고 함.
동요라는게 무릎이 앞뒤로 흔들리는 것을 말하는데
나는 장해받을때 기계에 다리를 넣고 흔들리는 정도를 측정해서 장해를 받은 건데,
보험사 자문의사는 내 다리는 흔들어 보지도 않고 사고시 찍었던 MRI필름만 가지고 도데체 동요가 있는지 없는지 어떻게 알았지? 신인가? 사기꾼인가?

zd1818 2018-11-28 14:34:45
김건우 기자님
보험소비자들이 지금처럼 보험회사의 횡포에 당하는 것은
법과 약관에서 보장하고 잇는 자신들의 권리를
자세히 알지 못하여 발생한 문제입니다.
그런데 가재는 게 편이라고 금융당국에서는
이러한 보험소비자의 권리에 대하여는 전혀 홍보하지 아니하고 있으며
언론이나 기자님들도 이러한 내용의 권리에 대하여 알지 못하고
그냥 눈에 보이는 사실에만 집착하여 취재하고 보도를 하다 보니
맨날 수박 겉핧기식으로 다람쥐 채바퀴만 돌뿐
정작 보험소비자들이 보호받을 수 있는 길을 찾지 못하고 있을 뿐입니다.

유복칠 2019-04-26 15:48:31
안녕하세요?

선생님의 글을 잘 읽었읍니다ㆍ
저도 그중 한사람으로서 몇년째 생보사와 분쟁중이지만 ,금감원 또한 보험사의 손을 들어 주고 있위 답답 합니다ㆍ

입원 특약은 고사하고,일반 입원비 마져 안주려 하고 있답니다ㆍ

뇌출혈환자이고,후유증은 거의가 재할의학과에서 재할치료로 치료를 하고 있지 않나요?
그것이 정당하지 않다면 왜 재할의학과에서 환자들 ㅇㅂ원을 받아주고 재할 치료를 하는겁니까?
엄밀하게 그것이 치료 목적이 아니고 병원에서 영리를 목적으로 부당입원 시키어 보험공단을 상대로 사기 치는 행태가 아닌가요?

그럼 기자님은 이 문제를 어떻게 풀어 가시겠습니까?
보험사들이 짜고치는 자문의사들과 재할병원을 두고 이문제를 풀어 봐야 하지 않을까요?치료 목적이라 함은 음...

눈물짓는 보험가입자 2019-08-17 15:55:54
보험보상팀들 횡포에 정말로 피눈물 흘리며 눈물짓고 있습니다....ㅠㅠ
죽어봐야 저승을 안다는 소리가 딱!!!
맞네요............ㅠ

오죽하면!!! 손해 사정인들 조차
그쪽 사람들은 아예 상종을 말라는
소리두...ㅠ

겪어보니....ㅠㅠ
사람의 심장을 안 가진 듯
완전 저희를 비웃듯!!! 가지고
놀고 있었구요

무조건 어거지와 억지!!!!!
그걸로 끝이었어요..........

보험혜택을 보려구
몇십년을 보험넣는건데, 그많은 기간을 넣고도 수 백만원씩을 손해보구 해약하기두하는데....

의료자문한곳두 못가르쳐준다...
법리자문한곳두 못가르쳐준다...
제3의 병원도 같이 못간다...
팀장에게 전화 하지미라....

법으루 정식요청하면
그때 자료 ...