사례 1# 서울시 강북구에 거주하는 김 모(여)씨는 지난 1월 1일 허리를 다쳐서 18일간 도수치료와 물리치료를 병행했다. A보험사를 통해 2013년 2세대 실손보험을 들었던 김 씨는  퇴원한 뒤 보험금을 청구를 했지만 현재까지 지급이 되지 않고 있는 상태라고.

김 씨는 "작년 MRI상 양쪽 발목 인대가 찢어져서 도수치료를 받았는데 그로 인해 '도수치료 횟수가 제한된 범위를 초과해 병원 조사가 필요하다'며 지급을 미루고 있다"며 "실비 제출서류에 도수치료를 치료목적차 받았다고 제출했고 가입한 상품은 도수치료 횟수에 제한이 없는 상품으로 알고있다"고 토로했다.

이에 대해 A보험사 측은 "도수치료는 효과가 검증되지 않은 치료라 지급이 안될 수 있고, 치료받은 사실을 손해사정업체 외근직원이 병원에 현장실사를 거친 후에야 확인이 가능하기 때문에 보험금의 즉각적인 지급이 어렵다"고 답했다.

사례 2# 경기도 용인에 거주하는 김 모(여)씨는 지난해 10월 시력이 약화돼 안과를 방문했다. 안과의사의 권유로 백내장 수술을 하게 됐다. 2008년부터 B보험사 실손보험 상품에 가입하고 있던 김 씨는 11월 보험금을 청구했지만 의료자문 관련 안내 및 동의서와 제 3 의료기관 의료판정 확인서를 작성해야 보험금 지급이 가능하다고 거부당한 상태다.

김 씨는 "가입 당시 약관에 명시된 보험금 지급 항목에 의거해 보험금을 청구하였는데도 현재 기준으로 보험금 지급이 보류했다"며 "필수 사항도 아닌 선택 사항 서류를 제출해야하고 수술 주치의사의 진단에 따라 수술하였으나 해당 의사 의견이 아닌 자문의사의 의견이 심사과정에서 절대적 비중을 차지하게 되면서 대표적 보험금 지급 거절 수단으로 악용 소지가 다분한 것 아니냐"고 꼬집었다.

실손보험사의 최근 백내장 치료와 도수 치료에 대한 보험금 지급 심사가 까다로워지면서 이를 둘러싼 소비자와 보험사간에 마찰을 빚는 경우도 늘고 있다.

보험업계는 백내장과 도수치료 등 비급여 항목의 과잉진료로 상당액의 보험금을 타가는 소수 가입자로부터 보험금 누수를 막겠다는 입장인데 선량한 보험 가입자까지 피해를 보게 되는 경우가 생길 수 있다는 게 문제다.

소비자고발센터(goso.co.kr)에는 최근 보험사에 보험금 지급을 청구했으나 청구 건과 관계 없는 사항을 질문하고 과거 보험금 수령 이력까지 내세우며 보험금 삭감과 지급 거부를 당했다는 피해 사례가 빈번하게 제기되고 있다.  이같은 문제는 최근 삼성화재, DB손해보험, KB손해보험, 현대해상, 메리츠화재 등 5대 실손보험사를 비롯한 대부분의 실손보험사에서 공통적으로 나타나고 있다. 

손해보험업계의 지난해 상반기 보험금 부지급률은 1.66%로 전년 동기 대비 0.07%포인트 상승했으며 2020년 상반기 1.52%에서 지속 상승하고 있는 추세다.

보험업계는 이 같은 보험금 청구 심사 강화에 대해 일부 과잉진료에 따른 선량한  가입자의 보험료 인상을 막겠다는 취지라는 입장이다. 

업계에 따르면 지난해 실손보험 손실액은 2조7000억 원에 이를 것으로 추정된다. 특히 백내장과 도수치료 등은 매년 수술 및 치료 건수가 급증하고 있으며 과잉진료가 빈번해 실손보험료 인상 주범으로 꼽힌다.

다만 이 같이 보험사의 심사기준 강화는 선량한 소비자의 피해를 부를 수있어 논란이 되고 있다.

특히 의료자문 제도의 경우 보험사가 제 3 의료기관에 가입자의 건강상태 판단을 의뢰하는 것인데 의료기관이 특정 혹은 일부에 집중되는 문제점이 발생한다. 자문의 역시 보험사로부터 수수료를 지급받기 때문에 그 의견의 객관성을 유지하기 어렵다는 지적도 나온다.

이로인해 지난해 상반기 금융감독원과 보험협회는 '의료자문 표준내부통제기준안'을 마련했지만 여전히 소비자 불만이 큰 상황이다.

의료자문 표준내부통제기준안에 따르면 ▶보험계약자 등이 제출한 의학적 증거에 대해 담당의사가 이에 대한 확인 및 소견을 거부하거나, 소견 내용이 불분명한 경우 ▶보험계약자 등이 제출한 주요 검사결과, 치료경과 내역 등 의학적 증거가 청구내용과 상이한 경우 ▶의학적 재검토가 필요한 경우 ▶제출된 자료의 미비, 부실 기재 등으로 보험금 지급 심사를 위한 의학적 정보가 부족한 경우 등에 해당할 경우만 의료자문을 실시할 수 있다.

하지만 규정이 모호해 보험사가 보험금 지급 거절의 수단으로 악용될 가능성이 여전히 높다. 예컨데 보험사가 '의학적 재검토가 필요한 경우'를 임의로 판단할 수도 있다는 것이다. 

따라서 가입자는 의료자문 동의서 작성시 신중하게 선택해야한다.

보험사의 의료자문 이외에도 가입자가 보험사와 함께 의료기관을 선정하는 동시감정을 진행할 수 있다. 동시감정이란 보험가입자가 제출한 서류와 보험사의 의료자문 내용이 상충되는 경우 협의하에 제3의 의료기관을 선정해 의학적 판단을 받는 과정을 뜻한다.

이때 가입자도 직접 감정의사를 만날 수 있다는 이점이 있지만 보험사 감정절차 진행시 보험사의 주장이 받아들여질 가능성이 높아 주의해야한다

아울러 금융당국이 내달 말까지 실손의료보험금 지급 기준을 강화하겠다고 밝히면서 보험금 지급은 더욱 어려워질 것으로 전망된다. 현재 생명‧손해보험협회, 7개 대형 생명‧손해보험사 등으로 구성된 실손보험 비급여 보험금 누수 방지 태스크포스(TF)는 비급여항목 보험금 지급기준 개정 방안을 마련 중이다.

보험업계 관계자는 "비급여 과잉진료 등 보험상품 악용으로 보험금을 타내는 소수의 가입자로 인해 보험금 지급 심사가 갈수록 까다로워지는 것은 사실"이라며 "이로인해 선량한 가입자가 보험금 지급을 받지 못하는 경우에 대한 대책을 강구해야할 필요가 있다"고 말했다.

[소비자가만드는신문=이예린 기자]